Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты

Цель исследования. Оценка состояния рубца после оперативного родоразрешения при врастании плаценты.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ исходов 17 наблюдений оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения по поводу врастания плаценты. В зависимости от выбора метода проведения операции все пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 8 пациенток, которым применялась стандартная методика кесарева сечения. Во 2-ю группу вошли 9 пациенток, у которых была применена органосохраняющая методика, включающая донное кесарево сечение для извлечения плода с последующим удалением плаценты и метропластикой в нижнем маточном сегменте. С помощью УЗИ проводили сравнительную оценку инволюции матки, изучали характер и особенности кровотока в области шва на передней стенке матки. Через 8 месяцев проводили повторное ультразвуковое исследование с применением метода эластографии для оценки состоятельности сформировавшегося рубца на передней стенке матке и определения жесткости ткани в области рубца.
Результаты. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что процесс формирования рубца у пациенток, перенесших донное кесарево сечение, с последующим удалением плаценты и метропластикой в нижнем маточном сегменте происходит с преобладанием эластичных мышечных волокон.
Заключение. Своевременная диагностика врастания плаценты позволяет подготовиться к операции, применить новые технологии. Тщательный гемостаз и сопоставление тканей обеспечивает правильное формирование рубца, микроинвазию сосудов (ангиогенез), отсутствие ишемии. Эти процессы способствуют образованию полноценного рубца, что определяется в дальнейшем при помощи различных методов УЗИ.

В современном акушерстве cуществует стойкая тенденция к увеличению частоты органосберегающих операций на матке при неотложных состояниях – гипотоническом кровотечении, аномалии прикрепления плаценты, разрыве матки, акушерском перитоните после кесарева сечения и др. [1]. В последние годы все более актуальной становится проблема истинного врастания плаценты (placenta accreta), что связано с неуклонным ростом числа операций кесарева сечения, диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств [1, 2]. Частота врастания плаценты, по данным разных авторов, колеблется от 1 случая на 540 родов до 1 случая на 70 000 родов с тенденцией к возрастанию частоты встречаемости этой патологии [2, 3].

Родоразрешение пациенток с предлежанием и врастанием плаценты сопровождается массивной кровопотерей, однако в последние годы применение кровесберегающих технологий (Cell-Saver и др.) позволило проводить интраоперационную реинфузию аутоэритровзвеси. Уменьшение интраоперационной кровопотери достигается экстравазальными методами (перевязка магистральных сосудов таза) или эндоваскулярными методами (эмболизация или баллонная окклюзия с эмболизацией или без) [4, 5].

Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) является современным методом предупреждения интраоперационной кровопотери и лечения массивных послеродовых кровотечений [6, 7].

Методика временной баллонной окклюзии подвздошных артерий изначально применялась для уменьшения кровопотери при миомэктомии, что способствовало уменьшению кровопотери и времени оперативного вмешательства [8, 9]. В акушерской практике метод используется для уменьшения кровопотери у пациенток с врастанием плаценты. Рост частоты кесарева сечения и органосохраняющих операций на матке создает проблему ведения последующих беременностей и родов у женщин с рубцом на матке. На формирование полноценного рубца влияет наличие адекватного кровоснабжения тканей в этой области, так как на фоне оптимальной микроциркуляции происходит полное восстановление мышечных волокон [10].

Целью нашего исследования было изучение состояния рубца после оперативного родоразрешения при врастании плаценты.

Материал и методы исследования

На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова за период 2010–2016 гг. было родоразрешено 17 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты.

Проведен сравнительный анализ исходов 17 наблюдений оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения по поводу врастания плаценты. В зависимости от выбора метода проведения операции все пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 8 пациенток (47%) которым применялась стандартная методика кесарева сечения в нижнем маточном сегменте c последующим иссечением миометрия с вросшей плацентой и метропластикой. Во 2-ю группу вошли 9 пациенток (53%), у которых была применена методика, основными хирургическими этапами которой явились: срединная лапаротомия; донное кесарево сечение – продольный разрез в дне матки для извлечения плода (плацента остается in situ); зашивание разреза на матке; разрез в нижнем маточном сегменте, удаление плаценты с иссечением скомпрометированного миометрия с вросшей плацентой, метропластика. Выбор техники зависел от своевременности и правильности постановки диагноза. Пациенткам 1-й группы по различным причинам не был своевременно поставлен диагноз врастания плаценты.

Во 2-й группе диагноз врастания предлежащей плаценты установили во время беременности по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии. В нескольких наблюдениях для подтверждения диагноза беременным в плановом порядке проводили магнитно-резонансную томографию.

При гистологическом исследовании иссеченного миометрия во всех случаях отмечено врастание ворсин.

Ведение послеоперационного периода у всех пациенток осуществлялось по общепринятым правилам.

С помощью УЗИ проводилась сравнительная оценка инволюции матки: определялись длина, передне-задний размер, ширина на 5-е и 10-е сутки после абдоминального родоразрешения. Характер и особе...

Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Иванников Н.Ю., Оленев А.С., Зубарева Е.А., Зубарев А.Р., Залесская С.А., Самочатов Д.Н., Апонович И.А.