Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.114-20

04.10.2017
305

1Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва 2Кафедра ультразвуковой диагностики ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва 3Филиал Родильный дом № 1 ГБУЗ г. Москвы Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия 4Филиал № 2 ГБУЗ г. Москвы Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы, Россия

Цель исследования. Оценка состояния рубца после оперативного родоразрешения при врастании плаценты.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ исходов 17 наблюдений оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения по поводу врастания плаценты. В зависимости от выбора метода проведения операции все пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 8 пациенток, которым применялась стандартная методика кесарева сечения. Во 2-ю группу вошли 9 пациенток, у которых была применена органосохраняющая методика, включающая донное кесарево сечение для извлечения плода с последующим удалением плаценты и метропластикой в нижнем маточном сегменте. С помощью УЗИ проводили сравнительную оценку инволюции матки, изучали характер и особенности кровотока в области шва на передней стенке матки. Через 8 месяцев проводили повторное ультразвуковое исследование с применением метода эластографии для оценки состоятельности сформировавшегося рубца на передней стенке матке и определения жесткости ткани в области рубца.
Результаты. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что процесс формирования рубца у пациенток, перенесших донное кесарево сечение, с последующим удалением плаценты и метропластикой в нижнем маточном сегменте происходит с преобладанием эластичных мышечных волокон.
Заключение. Своевременная диагностика врастания плаценты позволяет подготовиться к операции, применить новые технологии. Тщательный гемостаз и сопоставление тканей обеспечивает правильное формирование рубца, микроинвазию сосудов (ангиогенез), отсутствие ишемии. Эти процессы способствуют образованию полноценного рубца, что определяется в дальнейшем при помощи различных методов УЗИ.

В современном акушерстве cуществует стойкая тенденция к увеличению частоты органосберегающих операций на матке при неотложных состояниях – гипотоническом кровотечении, аномалии прикрепления плаценты, разрыве матки, акушерском перитоните после кесарева сечения и др. [1]. В последние годы все более актуальной становится проблема истинного врастания плаценты (placenta accreta), что связано с неуклонным ростом числа операций кесарева сечения, диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств [1, 2]. Частота врастания плаценты, по данным разных авторов, колеблется от 1 случая на 540 родов до 1 случая на 70 000 родов с тенденцией к возрастанию частоты встречаемости этой патологии [2, 3].

Родоразрешение пациенток с предлежанием и врастанием плаценты сопровождается массивной кровопотерей, однако в последние годы применение кровесберегающих технологий (Cell-Saver и др.) позволило проводить интраоперационную реинфузию аутоэритровзвеси. Уменьшение интраоперационной кровопотери достигается экстравазальными методами (перевязка магистральных сосудов таза) или эндоваскулярными методами (эмболизация или баллонная окклюзия с эмболизацией или без) [4, 5].

Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) является современным методом предупреждения интраоперационной кровопотери и лечения массивных послеродовых кровотечений [6, 7].

Методика временной баллонной окклюзии подвздошных артерий изначально применялась для уменьшения кровопотери при миомэктомии, что способствовало уменьшению кровопотери и времени оперативного вмешательства [8, 9]. В акушерской практике метод используется для уменьшения кровопотери у пациенток с врастанием плаценты. Рост частоты кесарева сечения и органосохраняющих операций на матке создает проблему ведения последующих беременностей и родов у женщин с рубцом на матке. На формирование полноценного рубца влияет наличие адекватного кровоснабжения тканей в этой области, так как на фоне оптимальной микроциркуляции происходит полное восстановление мышечных волокон [10].

Целью нашего исследования было изучение состояния рубца после оперативного родоразрешения при врастании плаценты.

Материал и методы исследования

На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова за период 2010–2016 гг. было родоразрешено 17 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты.

Проведен сравнительный анализ исходов 17 наблюдений оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения по поводу врастания плаценты. В зависимости от выбора метода проведения операции все пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 8 пациенток (47%) которым применялась стандартная методика кесарева сечения в нижнем маточном сегменте c последующим иссечением миометрия с вросшей плацентой и метропластикой. Во 2-ю группу вошли 9 пациенток (53%), у которых была применена методика, основными хирургическими этапами которой явились: срединная лапаротомия; донное кесарево сечение – продольный разрез в дне матки для извлечения плода (плацента остается in situ); зашивание разреза на матке; разрез в нижнем маточном сегменте, удаление плаценты с иссечением скомпрометированного миометрия с вросшей плацентой, метропластика. Выбор техники зависел от своевременности и правильности постановки диагноза. Пациенткам 1-й группы по различным причинам не был своевременно поставлен диагноз врастания плаценты.

Во 2-й группе диагноз врастания предлежащей плаценты установили во время беременности по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии. В нескольких наблюдениях для подтверждения диагноза беременным в плановом порядке проводили магнитно-резонансную томографию.

При гистологическом исследовании иссеченного миометрия во всех случаях отмечено врастание ворсин.

Ведение послеоперационного периода у всех пациенток осуществлялось по общепринятым правилам.

С помощью УЗИ проводилась сравнительная оценка инволюции матки: определялись длина, передне-задний размер, ширина на 5-е и 10-е сутки после абдоминального родоразрешения. Характер и особе...

Список литературы

1. Курцер М.А., Лукашина М.В., Панин А.В., Штабницкий А.М., Алексеева Т.В., Бреусенко Л.Е., Бреслав И.Ю. Истинное врастание плаценты. Органосохраняющие операции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2009; 8: 31-5.

2. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Григорьян А.М., Латышкевич О.А. Опыт использования временной балонной окклюзии общих подвздошных артерии при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2013; 7: 80-4.

3. Цхай В.Б., Павлов А.В., Гарбер Ю.Г., Брюховец А.М., Яметов П.К., Растопин Ю.С., Глызина Ю.Н., Брежнева Н.В., Леванова Е.А., Дудина А.Ю. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с полным предлежанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2015; 8: 59-64.

4. Баев О.Р., Приходько А.М., Луньков С.С. Эхографическая характеристика матки в раннем и отдаленном периоде после абдоминального родоразрешения. Акушерство и гинекология. 2015; 10: 41-6.

5. Bajwa S.K., Singh A., Bajwa S.J. Contemporary issues in the management of abnormal placentation during pregnancy in developing nations: An Indian perspective. Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2013; 3(3): 183-9. doi: 10.4103/2229-5151.119197.

6. Bouvier A., Sentilhes L., Thouveny F., Bouet P.-E., Gillard P., Willoteaux S., Aubé C. Planned caesarean in the interventional radiology cath lab to enable immediate uterine artery embolization for the conservative treatment of placenta accrete. Clin. Radiol. 2012; 67(11): 1089-94.

7. Carnevale F.C., Kondo M.M., de Oliveira Sousa W., Santos A.B., da Motta Leal Filho J.M., Moreira A.M. et al. Perioperative temporary occlusion of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accrete. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2011; 34(4): 758-64.

8. Comstock C.H., Bronsteen R.A. The antenatal diagnosis of placenta accrete. BJOG. 2014; 121(2): 171-81.

9. Jurkovic D. Cesarean scar pregnancy and placenta accrete. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43(4): 361-2.

10. Khan M., Sachdeva P., Arora R., Bhasin S. Conservative management of morbidly adherant placenta – a case report and review of literature. Placenta. 2013; 34(10): 963-6.

11. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. т. 2. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 832с.

Поступила 18.01.2017

Принята в печать 17.02.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 536-92-70. E-mail: pr.dobrohotova@mail.ru
Козлов Павел Васильевич, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Адрес: 117437, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 613-45-09. E-mail:kozlovpv@rambler.ru
Бахарева Ирина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России. Адрес: 117049, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 494-12-53. Е-mail: iribakhareva@yandex.ru
Кузнецов Павел Андреевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Адрес: 117437, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 613-45-09. E-mail: poohsmith@mail.ru. orcid.org/0000-0003-2492-3910
Иванников Николай Юрьевич, к.м.н., главный врач Родильного дома № 1, филиал ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова.
Адрес: Россия, Москва, ул. Вилиса Лациса, д. 4. Телефон: 8 (495) 494-83-30
Оленев Антон Сергеевич, к.м.н., зам. главного врача ГКБ № 24, руководитель филиала «Перинатальный центр».
Адрес: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский пер., д. 39. Телефон: 8 (495) 613-45-09. E-mail:felidis@mail.ru
Зубарева Елена Анатольевна, д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 490-04-39
Зубарев Андрей Русланович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 490-04-39. E-mail: a.zubarev@yahoo.com
Залесская Софья Алексеевна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 536-92-70. E-mail: sofa.zalesskaya@mail.ru
Самочатов Денис Николаевич, к.м.н., зав. отделением ангиографии ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова. Адрес: Россия, Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2/44.
Телефон: 8(495)530-33-88
Апонович Ирина Александровна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 536-92-70

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Иванников Н.Ю., Оленев А.С., Зубарева Е.А., Зубарев А.Р., Залесская С.А.,
Самочатов Д.Н., Апонович И.А. Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты.
Акушерство и гинекология. 2017; 9: 114-20.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.114-20

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь