Кардиология №2 / 2015

Сравнительная оценка влияния изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата и никорандила на частоту приступов стенокардии и вазорегулирующую функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца

27 февраля 2015

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, 119992 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; ГБУЗ «Городская поликлиника №2» Департамента здравоохранения г. Москвы

Несмотря на накопленный в России опыт по реваскуляризации миокарда и применению лекарственных средств для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ежегодная смертность от ИБС остается высокой. Цель исследования состояла в сравнительной оценке влияния изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата и никорандила на частоту приступов стенокардии и вазорегулирующую функцию эндотелия у больных ИБС. В исследование были включены 117 больных стабильной стенокардией II—III функционального класса. В сравнительном аспекте анализировались динамика частоты приступов стенокардии, толерантность к физической нагрузке, проводились суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, допплерометрия плечевой артерии. У больных ИБС имеется нарушение зависимой от эндотелия вазодилатации в виде снижения реакции эндотелия на увеличение «напряжения сдвига» во время пробы с реактивной гиперемией. Зависимая от эндотелия вазодилатация плечевой артерии под влиянием длительной терапии изосорбидом динитратом, изосорбидом-5-мононитратом и никорандилом нормализуется, что выражается в увеличении реакции на стимуляцию повышенным кровотоком после кратковременной окклюзии. Модуляция функции эндотелия более выражена под влиянием длительной терапии никорандилом.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — ведущая причина инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Несмотря на накопленный в России опыт по реваскуляризации миокарда и применению лекарственных средств, ежегодная смертность больных ИБС остается высокой [1].

Возможности современной медицины предоставляют врачу большой выбор лекарственных средств для лечения больных стабильными формами ИБС. Несомненным достижением в последнее время является применение лекарственных средств, влияющих на патогенез заболевания — дисфункцию эндотелия сосудов. К препаратам, оказывающим действие на функцию эндотелия, относятся модуляторы нейрогуморальных систем — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) и β-адреноблокаторы [2].

Несмотря на отсутствие до настоящего времени контролируемых проспективных исследований по оценке эффективности нитратов, эти препараты традиционно используются для купирования и профилактики приступов стенокардии и способны независимо от функционального состояния эндотелия доставлять оксид азота (NO) к сосудистой стенке [3]. В последние годы число нитропрепаратов увеличилось, появились новые лекарственные формы, расширился спектр их применения [4, 5].

Однако нитраты нередко вызывают побочные эффекты, наиболее частым из которых является головная боль.

Не менее важной проблемой является развитие толерантности к нитратам [6]. Степень привыкания к нитратам в значительной мере варьируется у разных больных, причем неизвестно, какие индивидуальные особенности влияют на развитие этого явления.

Возможной причиной развития толерантности является активация свободнорадикального окисления, приводящая к снижению активности антиоксидантных ферментов [3]. Показано, что при регулярном применении изосорбида динитрата в дозе 30 мг 4 раза в сутки в течение 6 нед при стабильной стенокардии напряжения у части больных (около 20%) к концу этого срока эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, у части больных (около 40%) признаков ослабления эффекта препарата не отмечается [7].

Имеются данные о развитии толерантности при приеме изосорбида-5-мононитрата в дозах 20—40 мг/сут уже через неделю [8]. В связи с этим значительный интерес представляет изучение антиангинальной эффективности и влияния на функцию эндотелия препаратов достаточно перспективной группы — модуляторов (активаторов) калиевых каналов, наиболее известным представителем которых является никорандил. Действие никорандила основано на сочетании нитратоподобных свойств и способности открывать калиевые каналы. В исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina; Великобритания, 5126 больных, средний период наблюдения 1,6 года) доказано, что никорандил дает выраженный антиангинальный эффект у больных стабильной ИБС и снижает на 17% риск смерти от ИБС, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и внеплановой госпитализации в связи с приступами стенокардии (р=0,014), на 21% уменьшает риск возникновения острого коронарного синдрома [9]. Кроме того, никорандил способен снижать частоту развития желудочковых нарушений ритма сердца [10], стабилизировать атеросклеротические бляшки в коронарных артериях [11], может способствовать уменьшению степени выраженности свободнорадикального окисления [12], клеточной защите миокарда при ишемии [13].

Наличие доказательной базы позволило включить никорандил в Национальные рекомендации по кардио васкулярной профилактике: класс рекомендаций I, уровень доказательств В [14] и в Российские клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика» [http://www.gnicpm.ru/NatClinicalGuid].

Первый опыт применения никорандила отечественного производства (кординик, компания ПИК-ФАРМА) у больных ИБС со стенокардией II—III функционального класса (ФК) показал, что никорандил в дозе 20 мг 3 раза в сутки приводит к достоверному уменьшению числа приступов стенокардии, повышает толерантность к физической нагрузке и может применяться как с целью профилактики приступов стенокардии, так и для их купирования [15].

Целью исследования явилась сравнительная оценка влияния изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата и никорандила на частоту приступов стенокардии и вазорегулирующую функцию эндотелия у больных стабильной формой ИБС.

Материал и методы

Под наблюдением находились 117 больных ИБС со стабильной стенокардией II—III ФК в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 61,5±4,7 года, 71 мужчина, 46 женщин). Контрольную группу составили 10 здоровых лиц (средний возраст 38,2±5,8 года, 6 мужчин, 4 женщины), не имевших на момент исследования заболеваний сердечно-сосудистой системы, без отклонений от нормы, по результатам клинико-инструментальных и лабораторных исследований.

Верификацию ИБС осуществляли на основании типичной клинической картины заболевания, анамнестических указаний на перене...

Сизова Ж.М., Козлова Н.В., Захарова В.Л., Шамеева Е.С.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.