Сравнительный анализ динамических клинико-дерматоскопических характеристик единичных и множественных невусов у пациентов с факторами риска меланомы кожи

Обоснование. В настоящее время широко обсуждается польза динамического клинико-дерматоскопического наблюдения пациентов с высоким риском меланомы, имеющих множественные меланоцитарные невусы. Длительный мониторинг рекомендован пациентам с меланомой в анамнезе в ряде международных и отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению данной злокачественной опухоли кожи. С другой стороны, практически отсутствуют данные о тактике ведения и частоте наблюдений пациентов с единичными меланоцитарными невусами, которые могут иметь потенциальный риск развития меланомы кожи (МК). Цель исследования: сравнение частоты выявления клинико-дерматоскопических изменений единичных и множественных невусов у пациентов с высоким риском развития МК. Методы. В программу динамического мониторинга были включены 75 пациентов с наличием одного и более факторов риска развития МК, распределенные в I группу – 43 пациента (50 и более меланоцитарных невусов), и во II группу – 32 (<50 меланоцитарных невусов). Пациентам проводили анкетирование, клиническое дерматологическое обследование, двукратное фотокартирование с интервалом наблюдения не менее 2 месяцев. В случае выявления значимых дерматоскопических изменений выполнялась эксцизионная диагностическая биопсия с гистологическим исследованием. При выявлении клинических или дерматоскопических признаков, подозрительных на меланому, верификация диагноза производилась в условиях онкологического учреждения. Результаты. За период наблюдения в I группе из 9676 исследуемых меланоцитарных новообразований в 473 (4,89%) были отмечены динамические дерматоскопические изменения, из которых 60 (12,7%) были удалены с последующим патоморфологическим исследованием. Во II группе в ходе дерматоскопического мониторинга изменились 122 (9,58%) из 1274 меланоцитарных новообразования. Пять (4,1%) образований из 122 с клинико-дерматоскопическими изменениями были иссечены для патоморфологической верификации диагноза. Доля гистологически верифицированных меланом среди новообразований со значимыми дерматоскопическими изменениями у пациентов с единичными невусами составила 40%, у пациентов с множественными невусами – 9,1%. Выводы. Установлено, что у пациентов с единичными меланоцитарными невусами и факторами риска развития меланомы динамические изменения дерматоскопических структур в меланоцитарных невусах выявлялись не реже, чем у пациентов с множественными меланоцитарными невусами (p=0,022). Обоснована необходимость включения в динамический дерматоскопический мониторинг пациентов с факторами риска, имеющих единичные меланоцитарные невусы.

Введение

Одним из ключевых способов раннего выявления меланомы кожи (МК) является проведение скрининговых обследований групп населения с высоким риском развития данной опухоли и их последующий динамический клинико-дерматоскопический мониторинг, поскольку обзорные фотографии всего кожного покрова позволяют отслеживать появление новых новообразований, а сравнение дерматоскопических снимков в динамике – выявлять динамические изменения в исследуемых пигментных новообразованиях кожи [1, 2]. Интервалы динамического мониторинга, по данным различных литературных источников, могут быть краткосрочными или долгосрочными и варьироваться от 3 до 6–12 месяцев. Динамические изменения, наблюдаемые в исследуемых невусах, подразделяют на 2 группы: значимые и незначимые. К незначимым изменениям относят такие, как общее изменение окраски (потемнение или посветление) новообразования, уменьшение числа пигментных точек, частичное исчезновение участков пигментной сети в центральной части с замещением на диффузную пигментацию, изменение числа коричневых глобул. Значимыми изменениями считают ассиметричное увеличение, очаговое изменение пигментации или структур, появление структур регресса, изменение цвета [3].

В настоящее время не вызывает сомнений польза длительного пожизненного наблюдения пациентов высокого риска с множественными меланоцитарными невусами. Например, пациентам с МК в анамнезе показано динамическое клинико-дерматоскопическое наблюдение, согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению МК [4, 5]. В то же время ряд вопросов, связанных с проведением динамического мониторинга, остается недостаточно освещенным. Так, практически отсутствуют данные о тактике ведения и частоте наблюдений пациентов с другими факторами риска развития меланомы и единичными меланоцитарными невусами.

Также некоторые работы указывают на то, что единичные невусы не могут надежно гарантировать отсутствие риска развития меланомы. Об этом свидетельствуют как отдельные наблюдения развития меланомы у пациентов с единичными невусами [6, 7], так и некоторые исследования достаточно крупных выборок. Например, A. Geller et al. сообщают, что такие характеристики, как общее число и размер меланоцитарных невусов, не должны играть первостепенного значения в определении пациентов, подлежащих обследованию с целью исключения МК [8]. Авторы исследовали корреляцию числа меланоцитарных и атипичных невусов с толщиной меланомы.

В исследование включили 566 пациентов с меланомой. Было установлено, что у большинства обследованных пациентов (66,4% [n=376]) имелись лишь единичные (0–20) невусы.

У 20,5% (n=116) пациентов зарегистртровали среднее число невусов (от 20 до 50) и лишь у 13,1% (n=74) отмечались множественные меланоцитарные невусы. Кроме того, у большинства пациентов (73,3% [n=415]) отсутствовали атипичные невусы. При обследовании лишь у 14,5% (n=82) пациентов обнаружили не более 5 атипичных невусов и у 12,2% (n=69) пациентов наблюдали более 5 атипичных невусов. Авторы пришли к выводу, согласно которому при проведении обследования не стоит полагаться только на общее число имеющихся меланоцитарных невусов как на единственный фактор определения степени риска, т.к. у пациентов с немногочисленными невусами обнаруживалась меланома в 66,4% случаев.

И наконец, некоторые фундаментальные исследования подтверждают возможность наличия генетической предрасположенности к развитию меланомы у пациентов с немногочисленными невусами. Так, австралийские исследователи выявили варианты гена рецептора меланокортина 1-го типа MC1R (D84E, R142H, R151C, I155T, R160W, D294H), ассоциированные с риском развития МК у пациентов с небольшим числом меланоцитарных невусов [9].

Таким образом, наличие немногочисленных невусов у пациента не позволяет полностью исключить риск развития МК. В то же время работы, сравнивавшие динамические изменения в множественных и немногочисленных меланоцитарных невусах, позволивших обосновать разную тактику ведения этих пациентов, отсутствуют.

Цель исследования: изучение час-тоты выявления клинико-дерматоскопических изменений меланоцитарных невусов у пациентов с множествен-ными и единичными невусами, имеющих факторы риска ...

И.И. Вахитова, А.В. Миченко, К.С. Титов, А.Ю. Бражников, Д.В. Романов