Сравнительный анализ эффективности и безопасности параллельного или последовательного сочетания метронидазола с молочной кислотой и двухэтапного метода метронидазол плюс пробиотик. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность двух схем применения молочной кислоты в сочетании с метронидазолом по сравнению с традиционным двухэтапным методом метронидазол + пробиотик.
Материал и методы. 140 больных бактериальным вагинозом (БВ) рандомизированы на 3 группы: в 1-й (n=40) вагинально назначали метронидазол и молочную кислоту с интервалом 12 ч (курс 10 дней); во 2-й метронидазол (10 дней) и молочную кислоту (10 дней) применяли последовательно (курс 20 дней); в 3-й группе использовали метронидазол (10 дней) и затем пробиотик (10 дней) общим курсом 20 дней. Эффективность оценивали по критериям Амселя и результатам ПЦР в реальном времени. Статистический анализ Statistica 10.0.
Результаты исследования. Получены достоверно значимые различия по основным критериям: уменьшение количества белей, аминового запаха, снижение количества ключевых клеток и восстановление рН влагалища в пользу пациенток, получавших молочную кислоту по сравнению с больными, применявших пробиотик. Также достоверно лучшие результаты снижения титра БВ-ассоциированных микроорганизмов и роста лактобактерий были достигнуты в группах, применявших молочную кислоту.
Заключение. Параллельное или последовательное применение комбинации метронидазола и молочной кислоты в виде вагинальных суппозиториев является более эффективным средством лечения БВ, чем комбинация метронидазола и пробиотика.

В медицине кислотность биологических жидкостей (крови, мочи, желудочного сока, содержимого влагалища, спермы и др.) является диагностически важным параметром состояния здоровья пациента. Среди многих кислот молочная кислота (МК) играет очень важную роль в метаболизме человека. Она обнаружена в плазме крови, амниотической жидкости, кожной кислотной мантии Маркионини, скелетных и сердечной мышцах, печени, почках, тканях опухолей и др. Но самые большие концентрации МК находят во влагалище женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных [1]. Недавними исследованиями была продемонстрирована высокая значимость МК в обеспечении нормального функционирования микроэкосистемы влагалища [2], логически была сформулирована концепция о ее использовании при различных нарушениях вагинального биотопа [3, 4].

Главная биологическая роль МК влагалища – антибактериальная и противовирусная защита [5]. МК подавляет рост нелактобациллярной условно-патогенной микрофлоры (УПМ). Установлено, что при рН <4,5 L-МК подавляет ассоциированные с бактериальным вагинозом (БВ) бактерии, но не влияет на лактобациллы. Этот механизм заключается в прямом разрушении бактериальной мембраны.

Обнаружена взаимосвязь между концентрацией D- и L-МК и количественным доминированием различных микроорганизмов во влагалище. Так, при L-МК доминируют L.iners и L.crispatus, но при этом также обнаруживаются гарднереллы и стрептококки. При обнаружении D-МК выделяют в основном L.crispatus, несколько меньше L.iners, но не выделяются ни гарднереллы, ни стрептококки. Из этого следует вывод, что D-МК в большей степени губительна для УПМ.

Вторая очень важная функция МК – иммунологическая компетентность. В настоящее время доказано влияние бактерий и МК на выработку иммунных медиаторов в женских половых путях. При этом обнаружен специфический эффект у МК, которого нет у уксусной кислоты.

Кроме того, отмечается избирательная стимуляция интерлейкина (IL)-23/IL-17, T-лимфоцитарного звена [6], индукция провоспалительных цитокинов вагинальными эпителиальными клетками в присутствии агонистов Toll-подобных рецепторов [7]; индукция опухолевого ангиогенеза [8]; активация лимфоцитов [9].

Стало очевидным, что МК может стать существенным дополнением в лечении инфекционных заболеваний влагалища. Исходя из сказанного, была определена цель настоящего исследования: изучить эффективность и безопасность двух схем применения МК в сочетании с метронидазолом по сравнению с традиционным двухэтапным методом метронидазол + пробиотик.

Материал и методы исследования

Данное многоцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование различных схем лечения БВ проводилось в период с 30 апреля 2014 г. по 21 января 2015 г. в профильных медицинских учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Казани, Волгограда, Ставрополя, Челябинска, Воронежа. Изучена эффективность и безопасность вагинальных суппозиториев с МК (100 мг, фемилекс, ОАО «Нижфарм», Россия) в сочетании с параллельным или последовательным назначением вагинальных суппозиториев с метронидазолом (500 мг, флагил). Эти две схемы сравнивались с традиционным двухэтапным лечением вагинальными суппозиториями с метронидазолом (500 мг, флагил) и последующим вагинальным назначением пробиотика с Lactobacillus acidophilus (ацилакт).

При проведении настоящей работы строго соблюдались критерии включения и исключения. На старте были обследованы 150 пациенток, которым по критериям Амселя выставлен диагноз «бактериальный вагиноз» (БВ). Больные были рандомизированы по принципу «первый, второй, третий» на 3 группы в соответствии со схемами лечения. Полностью закончили исследование 140 человек, 10 женщин выбыли по различным причинам. Период наблюдения одной больной, в зависимости от курса лечения, составлял 32–52 дня.

Первая группа (n=40) получала метронидазол (500 мг) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки утром в течение 10 дней + параллельное применение молочной кислоты (100 мг) по 1 вагинальному суппозиторию через 12 часов после метронидазола на ночь в течение 10 дней. Курс терапии в данной группе составил 10 дней.

Вторая группа (n=61) аналогично получала метронидазол (500 мг) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки утром в течение 10 дней. На следующий день после последнего суппозитория метронидазола проводилось лечение молочной кислотой (100 мг) по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 10 дней. Курс терапии в данной группе составил 20 дней.

Третья группа (n=39) также получали метронидазол (500 мг) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки утром в течение 10 дней. По окончании этого этапа лечение было продолжено применением пробиотика по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии в данной группе составил 20 дней.

Все 3 группы были стратифицированы между собой на начальном этапе (0 визит) по всем признакам, характеризующим показатели заболевания: выделения, их запах, зуд, боль, жжение, гиперемия, микроскопические данные и др. Средний возраст больных составил 30,2±7,7 года (от 18 до 46 лет). Во всех группах пациентк...

4,5>

Кира Е.Ф., Пекарев О.Г., Молчанов О.Л., Мальцева Л.И., Аксененко В.А., Селихова М.С., Летяева О.И., Минаев Н.Н., Коршакова Н.Ю.