Сравнительный анализ эффективности и безопасности параллельного или последовательного сочетания метронидазола с молочной кислотой и двухэтапного метода метронидазол плюс пробиотик. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.9.87-93

27.09.2016
591

ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; Новосибирская государственная медицинская академия, г. Новосибирск, Россия; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия Казанская государственная медицинская академия, Казань, Россия; Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия; Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия; Воронежский государственный медицинский университет, Воронеж, Россия; ГБОУ ВПО Южно-уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия

Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность двух схем применения молочной кислоты в сочетании с метронидазолом по сравнению с традиционным двухэтапным методом метронидазол + пробиотик.
Материал и методы. 140 больных бактериальным вагинозом (БВ) рандомизированы на 3 группы: в 1-й (n=40) вагинально назначали метронидазол и молочную кислоту с интервалом 12 ч (курс 10 дней); во 2-й метронидазол (10 дней) и молочную кислоту (10 дней) применяли последовательно (курс 20 дней); в 3-й группе использовали метронидазол (10 дней) и затем пробиотик (10 дней) общим курсом 20 дней. Эффективность оценивали по критериям Амселя и результатам ПЦР в реальном времени. Статистический анализ Statistica 10.0.
Результаты исследования. Получены достоверно значимые различия по основным критериям: уменьшение количества белей, аминового запаха, снижение количества ключевых клеток и восстановление рН влагалища в пользу пациенток, получавших молочную кислоту по сравнению с больными, применявших пробиотик. Также достоверно лучшие результаты снижения титра БВ-ассоциированных микроорганизмов и роста лактобактерий были достигнуты в группах, применявших молочную кислоту.
Заключение. Параллельное или последовательное применение комбинации метронидазола и молочной кислоты в виде вагинальных суппозиториев является более эффективным средством лечения БВ, чем комбинация метронидазола и пробиотика.

В медицине кислотность биологических жидкостей (крови, мочи, желудочного сока, содержимого влагалища, спермы и др.) является диагностически важным параметром состояния здоровья пациента. Среди многих кислот молочная кислота (МК) играет очень важную роль в метаболизме человека. Она обнаружена в плазме крови, амниотической жидкости, кожной кислотной мантии Маркионини, скелетных и сердечной мышцах, печени, почках, тканях опухолей и др. Но самые большие концентрации МК находят во влагалище женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных [1]. Недавними исследованиями была продемонстрирована высокая значимость МК в обеспечении нормального функционирования микроэкосистемы влагалища [2], логически была сформулирована концепция о ее использовании при различных нарушениях вагинального биотопа [3, 4].

Главная биологическая роль МК влагалища – антибактериальная и противовирусная защита [5]. МК подавляет рост нелактобациллярной условно-патогенной микрофлоры (УПМ). Установлено, что при рН

Обнаружена взаимосвязь между концентрацией D- и L-МК и количественным доминированием различных микроорганизмов во влагалище. Так, при L-МК доминируют L.iners и L.crispatus, но при этом также обнаруживаются гарднереллы и стрептококки. При обнаружении D-МК выделяют в основном L.crispatus, несколько меньше L.iners, но не выделяются ни гарднереллы, ни стрептококки. Из этого следует вывод, что D-МК в большей степени губительна для УПМ.

Вторая очень важная функция МК – иммунологическая компетентность. В настоящее время доказано влияние бактерий и МК на выработку иммунных медиаторов в женских половых путях. При этом обнаружен специфический эффект у МК, которого нет у уксусной кислоты.

Кроме того, отмечается избирательная стимуляция интерлейкина (IL)-23/IL-17, T-лимфоцитарного звена [6], индукция провоспалительных цитокинов вагинальными эпителиальными клетками в присутствии агонистов Toll-подобных рецепторов [7]; индукция опухолевого ангиогенеза [8]; активация лимфоцитов [9].

Стало очевидным, что МК может стать существенным дополнением в лечении инфекционных заболеваний влагалища. Исходя из сказанного, была определена цель настоящего исследования: изучить эффективность и безопасность двух схем применения МК в сочетании с метронидазолом по сравнению с традиционным двухэтапным методом метронидазол + пробиотик.

Материал и методы исследования

Данное многоцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование различных схем лечения БВ проводилось в период с 30 апреля 2014 г. по 21 января 2015 г. в профильных медицинских учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Казани, Волгограда, Ставрополя, Челябинска, Воронежа. Изучена эффективность и безопасность вагинальных суппозиториев с МК (100 мг, фемилекс, ОАО «Нижфарм», Россия) в сочетании с параллельным или последовательным назначением вагинальных суппозиториев с метронидазолом (500 мг, флагил). Эти две схемы сравнивались с традиционным двухэтапным лечением вагинальными суппозиториями с метронидазолом (500 мг, флагил) и последующим вагинальным назначением пробиотика с Lactobacillus acidophilus (ацилакт).

При проведении настоящей работы строго соблюдались критерии включения и исключения. На старте были обследованы 150 пациенток, которым по критериям Амселя выставлен диагноз «бактериальный вагиноз» (БВ). Больные были рандомизированы по принципу «первый, второй, третий» на 3 группы в соответствии со схемами лечения. Полностью закончили исследование 140 человек, 10 женщин выбыли по различным причинам. Период наблюдения одной больной, в зависимости от курса лечения, составлял 32–52 дня.

Первая группа (n=40) получала метронидазол (500 мг) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки утром в течение 10 дней + параллельное применение молочной кислоты (100 мг) по 1 вагинальному суппозиторию через 12 часов после метронидазола на ночь в течение 10 дней. Курс терапии в данной группе составил 10 дней.

Вторая группа (n=61) аналогично получала метронидазол (500 мг) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки утром в течение 10 дней. На следующий день после последнего суппозитория метронидазола проводилось лечение молочной кислотой (100 мг) по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 10 дней. Курс терапии в данной группе составил 20 дней.

Третья группа (n=39) также получали метронидазол (500 мг) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки утром в течение 10 дней. По окончании этого этапа лечение было продолжено применением пробиотика по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии в данной группе составил 20 дней.

Все 3 группы были стратифицированы между собой на начальном этапе (0 визит) по всем признакам, характеризующим показатели заболевания: выделения, их запах, зуд, боль, жжение, гиперемия, микроскопические данные и др. Средний возраст больных составил 30,2±7,7 года (от 18 до 46 лет). Во всех группах пациентки распределились п...

4,5>

Список литературы

1. Boskeye E.R., Cone R.A., Whaley K.J., Moench T.R. Origins of vaginal acidity: high D/L lactate ratio is consistent with bacteria being the primary source. Hum. Reprod. 2001; 16(9): 1809-13.

2. Кира Е.Ф., Душкина Е.А., Бадикова Н.С. Биологическая роль кислотности влагалища. Механизмы стабильности и методы коррекции. Акушерство и гинекология. 2013; 3: 102-6.

3. Кира Е.Ф., Прилепская В.Н., Костава М.Н., Гамирова Е.В., Довлетханова Э.Р., Душкина Е.А., Байрамова Г.Р., Трофимов Д.Ю., Донников А.Е. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза. Акушерство и гинекология. 2012; 7: 59-67.

4. Swidsinski A., Loening-Baucke V., Mendling W., Swidsinski S. Positive effects of local therapy with a vaginal lactic acid gel on dysuria and E.coli bacteriuria question our current news on recurrent cystitis. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(6): 1619-25.

5. Кира Е.Ф., Молчанов О.Л., Семенова К.Е. Биологическая роль молочной кислоты в обеспечении стабильности микроэкосистемы влагалища. Акушерство и гинекология. 2014; 12: 31-6.

6. Witkin S.S., Alvi S., Bongiovanni A.M., Linhares I.M., Ledger W.J. Lactic acid stimulates interleukin-23 production by peripheral blood mononuclear cells exposed to bacterial lipopolysaccharide. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2011; 61(2): 153-8.

7. Mossop H., Linhares I.M., Bongiovanni A.M., Ledger W.J., Witkin S.S. Influence of lactic acid on endogenous and viral RNA-induced immune mediator production by vaginal epithelial cells. Obstet. Gynecol. 2011; 118(4): 840-6.

8. Végran F., Boidot R., Michiels C., Sonveaux P., Feron O. Lactate influx through the endothelial cell monocarboxylate transporter MCT1 supports an NF-κB/IL-8 pathway that drives tumor angiogenesis. Cancer Res. 2011; 71(7): 2550-60.

9. Roth S., Gmünder H., Dröge W. Regulation of intracellular glutathione levels and lymphocyte functions by lactate. Cell. Immunol. 1991; 136(1): 95-104.

10. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: МИА; 2012. 472с.

11. Andersch B., Brandberg A., Holst E. Treatment of bacterial vaginosis – an acid gel as an alternative to antibiotic treatment. Lakartidningen. 1990; 87(7): 465-8.

12. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): автореф. дисс. … д-ра мед. наук. СПб.; 1995. 44с.

13. Молчанов О.Л., Тимошенкова Ю.Л. О роли модуляции кислотности влагалищной жидкости в терапии бактериального вагиноза. Гинекология. 2010; 12(1): 33-6.

Поступила 20.05.2016

Принята в печать 27.05.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Кира Евгений Федорович, д.м.н., профессор, главный гинеколог ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, зав. кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей, заслуженный врач РФ. Адрес: 105203, Россия, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70. Телефон: 8 (916) 576-54-32. E-mail: profkira33@gmail.com
Пекарев Олег Григорьевич, д.м.н., профессор, зам. главного врача, родильное отделение ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 531-44-44. E-mail: ogpekarev@perinatalcenter.nsk.ru
Молчанов Олег Григорьевич, д.м.н., профессор, зав. отделением вспомогательных репродуктивных технологий Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Адрес: 190044, Россия, Санкт-Петербург, Клиническая ул., д. 4. Телефон: 8 (911) 216-30-47
Мальцева Лариса Ивановна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. Адрес: 420015, Россия, Казань, ул. Муштари, д. 11. Телефон: 8 (843) 236-46-41. E-mail: laramalc@mail.ru
Аксененко Виктор Алексеевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Ставропольского государственного медицинского университета. Адрес: 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310. Телефон: 8 (962) 402-68-99. E-mail: aksenenko.vic@yandex.ru
Селихова Марина Сергеевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет. Адрес: 400131, Россия, Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1. Телефон: 8 (8442) 41-70-02. E-mail: selichovamarina@yandex.ru
Летяева Ольга Ивановна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454092, Россия, Челябинск, ул. Воровского, д. 64. Телефон: 8 (351) 900-40-10. E-mail: olga-letyaeva@yandex.ru
Минаев Николай Николаевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Института дополнительного последипломного образования Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко. Адрес: 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Телефон: 8 (903) 650-20-44. E-mail: mnn@vmail.ru
Коршакова Н.Ю., ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 105203, Россия, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70

Для цитирования: Кира Е.Ф., Пекарев О.Г., Молчанов О.Л., Мальцева Л.И., Аксененко В.А., Селихова М.С., Летяева О.И., Минаев Н.Н., Коршакова Н.Ю. Сравнительный анализ эффективности и безопасности параллельного или последовательного сочетания метронидазола с молочной кислотой и двухэтапного метода метронидазол плюс пробиотик. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство и гинекология. 2016; 9: 87-93.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.9.87-93

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь