Сравнительный анализ клинических особенностей робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки

Введение. Рак почки (представленный преимущественно почечноклеточным раком) входит в десятку наиболее часто диагностируемых видов рака у мужчин и женщин. Благодаря повсеместному распространению методов компьтерной и магнитно-резонансной томографии возросла доля злокачественных новообразований почки, выявляемых на ранней стадии. Все существующие на сегодняшний момент опции лечения рака почки стадии T1 – это радикальная нефрэктомия, резекция почки, активное наблюдение. В отношении техники хирургического органосохраняющего вмешательства можно выделить три основных направления: открытая операция, малоинвазивная хирургия и аблационные методики. На сегодняшний день робот-ассистированные операции заняли определенную нишу в сфере малоинвазивных вмешательств.
Цель: цель настоящего исследования заключалась в проведении сравнительного анализа двух методов органосохраняющего лечения опухоли почки: робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки.
Материалы и методы. Мы выполнили ретроспективный сравнительный анализ двух групп пациентов с опухолями почек, которым в период с 2012 по 2019 г. была выполнена робот-ассистированная либо лапароскопическая резекция почки.
Результаты. Сравниваемые нами группы роботической и лапароскопической резекций почки оказались эквивалентыми в отношении возраста пациентов, среднего балла по шкале нефрометрии RENAL, уровня креатинина до операции, размера опухоли, продолжительности тепловой ишемии. Различия коснулись таких показателей, как продолжительность операции, объем кровопотери, уровень креатинина после операции, продолжительность госпитализации, применение техники раннего снятия зажима с почечной артерии, применение метода резекции без наложения сосудистого зажима («off-clamp»), доля опухолей с экзофитным характером роста.
Заключение. Мы считаем, что роботическая платформа интуитивно удобна для выполнения резекции почки, позволяя выбирать потенциально более сложные случаи и расширяя показания к органосохраняющей операции.

Введение. Рак почки (представленный преимущественно почечноклеточным раком) входит в десятку наиболее часто диагностируемых видов рака у мужчин и женщин [1]. Благодаря повсеместному распространению методов компьтерной и магнитно-резонансной томографии возросла доля злокачественных новообразований почки, выявляемых на ранней стадии [2]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что опухоль почки небольших размеров может иметь низкий злокачественный потенциал и низкий темп прогрессирования [3]. Но в то же время не существует надежных инструментов, позволяющих уверенно предсказать риск развития метастатического рака у конкретного пациента. Несмотря на наличие различных опций системной терапии метастатического рака почки, результаты лечения остаются не самыми благоприятными [4]. Поэтому на ранних стадиях у пациентов без серьезных сопутствующих хронических заболеваний предпочтение отдается агрессивной, а не выжидательной тактике [5].

Все существующие на сегодняшний момент опции лечения рака почки стадии T1 – это радикальная нефрэктомия, резекция почки, активное наблюдение. В отношении техники хирургического органосохраняющего вмешательства можно выделить три основных направления: открытая операция, малоинвазивная хирургия и аблационные методики.

На сегодняшний день робот-ассистированные операции заняли определенную нишу в сфере малоинвазивных вмешательств. По официальным данным компании Intuitive Surgical (Intuitive Surgical, Inc., США), начиная с 1998 г. опубликовано около 15 тыс. работ (в том числе рандомизированные исследования и систематические обзоры), посвященных технологии DaVinci. Лидирующей областью хирургии по количеству публикаций стабильно остается урология.

Традиционные методы визуализации перед операцией включают компьютерную либо магнитно-резонансную томографию. Однако необходимо учитывать, что КТ и МРТ не позволяют отличать злокачественную опухоль почки от онкоцитомы или ангиомиолипомы с невыраженным жировым компонентом. В определенных случаях при затруднении в диагностике новообразования почки может быть рекомендовано выполнение ультразвукового исследования с контрастным усилением [6].

Абсолютными противопоказаниями к проведению робот-ассистированной или же лапароскопической операции являются повышенное внутричерепное давление, коагулопатия. К относительным противопоказаниям относятся желудочко-перитонеальный шунт, застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких высокой степени тяжести [7].

В нашей практике перед роботическим хирургом на этапе предоперационного консультирования и подготовки в большинстве случаев поставлен ряд следующих задач:

1. Оценка сложности резекции почки по нефрометрической шкале RENAL или PADUA.

2. Анализ компьютерной томографии с целью оценки архитектоники почечных сосудов и сосудов, питающих опухоль.

3. 3D-моделирование изображения компьютерной томографии. В отсутствие специального программного обеспечения для анатомической визуализации мы используем технику простого рисунка, позволяющую осуществлять когнитивную «интеграцию» изображения оперируемой почки (рис.1).

4. Обсуждение алгоритма операции внутри роботической хирургической команды накануне вмешательства.

Для успешного выполнения высокотехнологичной операции и повышения уровня хирургической безопасности необходимо совершенствовать качество предоперационной подготовки хирурга к операции. Одним из таких методов, позволяющим прогнозировать уровень сложности предстоящей операции, является нефрометрия. Система нефрометрии RENAL была первоначально описана в 2009 г. Kutikov и Uzzo [8]. Система классификации PADUA представлена Ficarra и соавт. также в 2009 г. [9].

Применение нефрометрии несет две основные задачи: методологическую и прогностическую. В клинической практике нефрометрия помогает прогнозировать удачный исход органосохраняющей операции, оценить риски послеоперационных осложнений [10, 11], а в некоторых случаях – определить целесообразность того или иного метода ишемии. Так, например, при сумме баллов по шкале RENAL менее 6, опухоли почки с экзофитным ростом, расположенной по передней поверхности нижнего полюса у пациента с единственной или единственной функционирующей почкой, снижением функции контрлатеральной почки выбор может быть сделан в пользу off-clamp метода (отсутствие наложения сосудистого зажима на почечную артерию) [12].

Еще одним эффективным средством обеспечения хирургической безопасности является система чек-листов, заполняемых перед проведением оперативного вмешательства непосредственно в условиях операционной. В 2013 г. Song и соавт. опубликовали чек-лист проверки безопасности, применяемый при длительных роботических операциях через 3 или 4 ч после начала операции. Указанный чек лист может быть рекомендован клиникам, находящимся в начале пути освоения роботической хирургии [13].

Тем не менее, несмотря на все преимущества робот-ассистированной резекции почки [14], мы убеждены, что лапа...

О.А. Плеханова, П. Моно, А.Г. Мартов, М.Ю. Голубев, 
 Н.А. Григорьев, П.С. Кызласов, Д.А. Абдуллаев