Акушерство и Гинекология №12 / 2022
Сравнительный анализ различных схем профилактики плацента-ассоциированных осложнений у женщин из группы высокого риска
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Цель: Проанализировать течение и исходы беременности у пациенток с тяжелой преэклампсией, в ряде случаев сочетающейся с задержкой роста плода и/или HELLP-синдромом в анамнезе, в зависимости от различных схем профилактики этих осложнений (ацетилсалициловая кислота (АСК) или АСК и низкомолекулярный гепарин (НМГ)) при последующей беременности.
Материалы и методы: В период с 2016 по 2022 гг. на базе НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова в исследование включены 48 беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, задержка роста плода), которые были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=20) – получавшие только АСК в профилактических целях; 2-я группа (n=28) – получавшие АСК и НМГ. Проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное исследования.
Результаты: Частота развития преэклампсии в группах беременных, получающих только АСК, составила 50%, задержка роста плода – 30%, применение комбинированной терапии (АСК и НМГ) привело к снижению частоты преэклампсии в 1,75 раза: с 50 до 28,6% (р=0,113), а задержки роста плода – в 4,43 раза (р=0,045). Частота ранней тяжелой преэклампсии была несколько ниже в группе 2, однако статистически значимых результатов не было. Также было отмечено, что при проведении антикоагулянтной терапии, начатой не позднее 16-й недели беременности у женщин с антенатальной гибелью плода в анамнезе, не было выявлено ни одного случая повторной антенатальной гибели плода в данной беременности.
Заключение: В данном исследовании выявлена положительная тенденция к снижению частоты ранней тяжелой преэклампсии, задержки роста плода, показана эффективность профилактики антенатальной гибели плода при совместном профилактическом использовании АСК и НМГ. Полученные данные могут свидетельствовать о целесообразности добавления НМГ в профилактической дозировке к АСК с I триместра беременности. Очевидно, необходимо проведение дальнейших исследований с включением большего числа пациенток.
Считается, что патология плаценты и связанные с ней осложнения, такие как преэклампсия, задержка роста и антенатальная гибель плода, возникают в результате неправильного ремоделирования спиральных маточных артерий, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения с последующей плацентарной ишемией, окислительным стрессом и дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов.
Проведенные крупные рандомизированные исследования показали, что назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) до 16 недель беременности умеренно снижает частоту рождения маловесных для срока гестации плодов у женщин с высоким риском плацента-ассоциируемых заболеваний (относительный риск (ОР) 0,90, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,81–1,00) [1–3].
Однако, согласно данным других авторов, не было значительной разницы в эффектах терапии для женщин, получающих аспирин до 16 недель беременности (ОР 0,90; 95% ДИ 0,79–1,03), по сравнению с теми, кто получал на 16-й неделе или позже (ОР 0,90; 95% ДИ 0,83–0,98), на развитие преэклампсии и других осложнений (преждевременные роды, наступившие до 34 недель: после 16-й недели ОР 0,90, 95% ДИ 0,77–1,04, до 16-й недели ОР 0,90, 95% ДИ 0,82–1,00; маловесный для срока гестации рост плода: после 16-й недели ОР 0,76, 95% ДИ 0,61–0,94; до 16-й недели ОР 0,95, 95% ДИ 0,84–1,08) [4].
В последние годы в ряде исследований появились сообщения о возможной эффективности низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактике плацента-ассоциированных осложнений [5–7]. Основными механизмами действия НМГ для предотвращения плацента-ассоциированных заболеваний являются не столько антикоагулянтные свойства и способность предотвращать тромбоз плаценты (поскольку нефракционированные гепарины не показали свою эффективность), а вследствие других биологических свойств, в том числе противовоспалительных, проангиогенных, влияния на ремоделирование спиральных артерий, на ангиогенез и др. [8–12].
Abheiden C. et al. в своем рандомизированном контролируемом исследовании 2015 г. не выявили различий между комбинированной терапией НМГ и АСК по сравнению с монотерапией АСК на рост плода, скорость кровотока в маточной артерии и пуповине по данным допплерометрии [13].
Однако в исследовании 2016 г. Rodger A. et al., опубликованном в Lancet, сообщают о влиянии НМГ на развитие плацента-ассоциированных осложнений. И, если в многоцентровых исследованиях НМГ незначительно снижал риск повторных плацентарно-опосредованных осложнений беременности (НМГ 62/444 (14%) по сравнению с отсутствием НМГ 95/443 (22%); абсолютная разница – 8%, 95% ДИ -17,3–1,4, р=0,09, ОР 0,64, 95% ДИ 0,36–1,11, р=0,11), то в одноцентровых исследованиях был отмечен положительный эффект применения НМГ у женщин из группы высокого риска плацента-ассоциированных осложнений [5].
Mello G. et al. в своем исследовании 2005 г. сообщают о влиянии НМГ на развитие ранней преэклампсии. Было отмечено снижение случаев развития преэклампсии на 74,1%, задержки роста плода – на 77,5% и тяжести развития преэклампсии (88,3% снижение развития раннего начала преэклампсии и 86,4% снижение развития раннего начала задержки роста плода). У пролеченных женщин ОР риск преэклампсии составил 0,26 (р=0,02), а ОР задержки роста плода – 0,14 (р<0,001) [6].
В исследовании 2019 г. Karadağ C. et al. также сообщается о снижении риска развития преэклампсии у женщин с привычным невынашиванием и высоким риском наследственной тромбофилии (Фактор Лейдена). Количество пациенток, развивших преэклампсию, было значительно выше в группе, принимающей только аспирин, нежели в группах...
