Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой

Целью исследования была оценка безопасности и целесообразности использования резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой. Проведен сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии (n=226) и резекции почки (n=227) у больных раком почки сТ1–2N0M0 с нормально функционирующей контралатеральной почкой. Группы пациентов, подвергнутых операциям разного объема, были сопоставимыми по полу, возрасту, стороне поражения, исходным характеристикам опухоли и почечной функции (р>0,05 для всех); категория рТ1а и степень анаплазии G1 чаще диагностировались в группе резекции почки (р<0,0001). Ни один из 453 пациентов не получал дополнительного лечения. Медиана наблюдения составила 50 (12–224) мес. Установлено, что резекция почки ассоциирована с достоверным увеличением продолжительности операции (р=0,031), объема кровопотери (p<0,0001) и риска осложнений (OR=2,8 [95% CI: 1,6–4,7]); р<0,0001) по сравнению с радикальной нефрэктомией. Осложнения резекции почки не увеличивают риск снижения почечной функции и летального исхода. Резекция почки сопоставима с радикальной нефрэктомией по показателям безрецидивной (HR=5,9 [95% CI: 0,9–38,3]), специфической (HR=0,1 [95% СI: 0–12555,9]), кардиоспецифической (HR=1,1 [95% CI: 0,3–4,6]) и общей (HR=0,8 [95% CI: 0,2–2,5]) выживаемости, в том числе при стратификации пациентов по демографически характеристикам, признакам опухоли и послеоперационной почечной функции (р>0,05 для всех). Резекция почки увеличивает риск острого нарушения почечной функции в 1,8 раза и снижает риск развития хронической болезни почек ≥3-й стадии в позднем послеоперационном периоде в 1,4 раза по сравнению с радикальной нефрэктомией. Влияния объема операции на качество жизни не выявлено. Таким образом, использование резекции почки позволяет улучшить отдаленные функциональные результаты оперативного лечения клинически локализованного почечно-клеточного рака, сопряжено с увеличением частоты осложнений, не приводящих, однако, к снижению выживаемости по сравнению с радикальной нефрэктомией. Выбор метода оперативного лечения данной категории больных должен быть индивидуальным.

В течение длительного времени методом выбора лечения клинически локализованного почечно-клеточного рака являлась радикальная нефрэктомия. Резекция почки принципиально изменила подход к оперативному лечению данной категории больных и с энтузиазмом была принята в качестве стандартной тактики, несмотря на отсутствие доказательств 1-го уровня, обосновывающих онкологическую безопасность и функциональную целесообразность применения органосохраняющего лечения больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой [1–3]. В большинстве ретроспективных исследований, посвященных сравнению результатов радикальной нефрэктомии и органосохраняющих операций, продемонстрировано преимущество резекции почки в отношении сохранения почечной функции и снижения общей летальности, в том числе за счет уменьшения риска летальных сердечно-сосудистых заболеваний [4–7]. Активные дискуссии, противопоставляющие радикальную нефрэктомию и резекцию почки, вспыхнули с новой силой после публикации обескураживающих результатов единственного рандомизированного исследования, посвященного данному вопросу, выявившего снижение общей выживаемости при использовании органосохраняющего подхода [8]. Целью настоящей работы стала оценка безопасности и целесообразности использования резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой путем сравнительного анализа результатов радикальной нефрэктомии и органосохраняющего хирургического лечения.

Материалы и методы. В исследование включены 453 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых оперативному лечению. Соотношение мужчин и женщин составило 1,3:1, медиана возраста – 58 (23–81) лет. Поражение правой почки имело место у 49,4% пациентов, левой – у 50,6%. Медиана размеров опухоли составила 3,9 (1–12,5) см. Регионарных и отдаленных метастазов не выявлено ни в одном наблюдении. Заболевания, неблагоприятно влияющие на функцию почек (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, подагра), выявлены у 174 (42%) больных. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона составила 4, медиана индекса массы тела (ИМТ) – 28,9. Первый класс операционного риска по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) определен у 6,8% пациентов, II – у 58,5%, III – у 32,5%, IV – у 2,2% пациентов (табл. 1).

Радикальная нефрэктомия выполнена 226 больным (лапаротомным доступом – 104 [46%], трансперитонеальным лапароскопическим доступом — 122 [54%]), резекция почки – 227 (лапаротомным доступом — 164 [72,2%], трансперитонеальным лапароскопическим доступом — 63 [27,8%]). Выполняя радикальную нефрэктомию, производили удаление почки с паранефрием в пределах фасции Герота в 226 (100%) наблюдениях, регионарную лимфаденэктомию — в 104 (46%), ипсилатеральную адреналэктомию – в 84 (37,2%). Резекция включала удаление части почки с опухолью и прилежащим паранефрием в пределах визуально неизмененных тканей. У 200 (88,1%) больных резекцию почки выполняли в условиях ишемии почечной паренхимы, из них в условиях холодовой – у 73 (32,2%). Среднее время ишемии составило 21,2 мин (тепловой – 19,2 мин, холодовой – 24,9 мин).

Во всех случаях гистологически подтверждено наличие почечно-клеточного рака (светлоклеточный — 88,7% случаев, несветлоклеточный – 11,3%). Степень анаплазии опухоли G1 имела место в 24,9% cлучаев, G2 — в 66,9%, G3 — в 8,2%. У большинства (90,1%) пациентов верифицирован локализованный (рТ1а–Т2а) рак почки, в 9,9% случаев опухоль прорастала в паранефрий (рТ3а). Для всех 104 пациентов, подвергнутых лимфодиссекции, морфологически подтверждена категория N0. Ни в одном из 84 удаленных неизмененных надпочечников метастазов не обнаружено.

Группы пациентов, подвергнутых операциям разного объема, были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, стороне поражения, размерам опухоли, исходной СКФ (р>0,05 для всех). Исходная медиана индекса Чарльсона и частота операционного риска ASA III–IV были достоверно выше у кандидатов для радикальной нефрэктомии (p<0,05 для всех), частота заболеваний, влияющих на функцию почек, категории рТ1а и степени анаплазии G1 – в группе резекции почки (р<0,0001; см. табл. 1).

Ни один из 453 пациентов не получал дополнительного лечения. Медиана наблюдения составила 50 (12–224) мес; в течение не менее 60 мес прослежена у 195 (43,1%) больных, не менее 120 мес – у 123 (27,2%).

Статистический анализ полученных результатов проведен с помощью общепринятых статистических методов, используя блок программ SPSS 13.0 for Windows. Продолжительность жизни рассчитана от даты оперативного вмешательства до последнего дня наблюдения или смерти. Почечную функцию оценивали по СКФ, которую рассчитывали до операции, в раннем (≤28 дней) и позднем (>28 дней) послеоперационном периодах; до операции и в позднем послеоперационном периоде почечную функцию классифицировали по ...

М.И. Волкова, И.Я. Скворцов, А.В. Климов, В.А. Черняев, С.А. Калинин, М.В. Петерс, В.Б. Матвеев