Сравнительный анализ робот-ассистированной и открытой радикальной цистэктомии с ортотопической деривацией мочи

Введение. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия (РАРЦ) с интракорпоральной ортотопической цистопластикой является сложным хирургическим вмешательством и постепенно становится альтернативой открытой операции. Целью данного исследования было сравнение периоперационных, функциональных и онкологических результатов открытой радикальной цистэктомии (ОРЦ) и РАРЦ. Материалы и методы. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой выполнена 25 больным, из них 24 – мужчины. Средний возраст прооперированных составил 65,5 лет. Открытая радикальная цистэктомия проведена 30 больным (контрольная группа), среди них 28 мужчин, их средний возраст был 67,2 года. При РАРЦ выделяли мочеточники в нижней трети, выполняли диссекцию мочевого пузыря (МП) от прямой кишки и с обеих сторон, клипирование пузырных сосудов и отсечение уретры. После тазовой лимфодиссекции резецировали 50 см подвздошной кишки, два дистальных сегмента U-образно складывали, в нижней части проводили разрез длиной 1,5 см и выполняли анастомоз с уретрой. Далее эти сегменты детубуляризировали, формировали модифицированный резервуар по Studer. В тубулярную часть имплантировали мочеточники. При ОРЦ деривация мочи также проводилась формированием резервуара по Studer. В обеих группах оценивали время операции, объем кровопотери, количество осложнений, сроки госпитализации, процент дневной и ночной континенции. Результаты. Среднее время РАРЦ и ОРЦ составило 380 (320–580) и 260 (220–320) мин соответственно (р<0,05). При РАРЦ объем кровопотери был равен 85 (50–250) мл, гемотрансфузия не проводилась, при ОРЦ объем кровопотери составил 520 (350–1400) мл, перелито в среднем 480 (0–840) мл крови (р<0,05). После РАРЦ 30-дневные осложнения наблюдались у 8 (32,0%) прооперированных, 90-дневные – у 6 (24,0%), при ОРЦ они диагностированы у 12 (40,0%) и 9 (30,0%) пациентов соответственно. Осложнение V-степени по Clavien было у 1 больного после РАРЦ: он умер от инфаркта миокарда в течение 90-дневного периода наблюдения. Среднее количество удаленных лимфатических узлов в группе РАРЦ было 15 (10 – 18), у одного пациента выявлены метастазы в лимфоузлы. Случаев местного рецидива не было. При ОРЦ среднее число лимфоузлов было 16 (11–20), метастазы выявлены у 2 больных. У одного из них в дальнейшем диагностирован местный рецидив. Значимого различия в числе удаленных лимфатических узлов между двумя группами не было. После РАРЦ у 20 (80,0%) пациентов наблюдалось полное удержание мочи, 5 (20,0%) человек использовали 1–2 прокладки в день. Ночная континенция установлена у 15 (60,0%) больных. После ОРЦ полная континенция была выявлена у 23 (76,7 %), 5 (20,0%) человек использовали 1–2 прокладки в день, 2 (6,7 %) – 2–3. Ночная континенция при ОРЦ была у 17 (56,7%). Заключение. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия является малоинвазивным методом хирургического лечения больных мышечно-инвазивным РМП. После нее по сравнению с ОРЦ регистрируют достоверно меньшее количество осложнений и гемотрансфузий, но длительное время операции. Оба вмешательства обеспечивают идентичные онкологические и функциональные результаты, сопоставимые с данными литературы.

Введение. В настоящее время радикальная цистэктомия (РЦ) с расширенной тазовой лимфодиссекцией и различными методами отведения мочи является основным методом оперативного лечения больных неметастатическим мышечно-инвазивным, рефрактерным к БЦЖ-терапии и высокого риска неинвазивным раком мочевого пузыря (РМП) [1]. До эры малоинвазивной хирургии РЦ выполнялась открытым доступом, была ассоциирована с высокой морбидностью и кровопотерей, значительным риском периоперационной смертности [2, 3]. За последние два десятилетия шло активное внедрение сначала лапароскопической РЦ, а затем и РАРЦ [4-7]. В связи преимуществами роботических систем перед стандартной лапароскопией, их широким распространением и использованием в хирургии органов малого таза РАРЦ в клиниках высокого объема РЦ постепенно становится альтернативой ОРЦ. Внедрение РАРЦ первоначально происходило медленно из-за высокой стоимости и длительности операции, отсутствия отдаленных функциональных и онкологических результатов. Однако со временем количество выполняемых РАРЦ в клиниках США и Европы постепенно росло [4–6, 8, 9]. По данным мультиинститутского исследования [8], в которое были включены результаты из 12 центров, за 2015–2018 гг. доля выполняемых РАРЦ стала превалировать над долей ОРЦ (54 и 46% соответственно). При внедрении РАРЦ наблюдались ее преимущества перед ОРЦ в виде меньшего числа периоперативных осложнений и кровопотери, коротких сроков пребывания в стационаре [9–12].

Роботические системы Да Винчи несомненно обеспечивают преимущества хирургу с точки зрения 10-кратного увеличения визуализации, получения 3D-изображений и улучшенной эргономики инструментов, что позволяет снижать объем кровопотери и сроки восстановления функции кишечника, сокращать сроки госпитализации. В последней публикации Международного концорциума по роботической хирургии (МКРХ) РМП сообщалось о результатах РАРЦ более чем у 3000 больных [13]. Вначале деривация мочи при РАРЦ в основном проводилась экстракорпоральным доступом, но последние 15 лет шло постепенное внедрение интракорпоральной методики [6, 13–17]. По данным A. A. Hussein et al. [13], доля интракорпоральных дериваций мочи (ИКДМ) в 2005 г. составила 9%, а через 10 лет – уже 97%. Однако увеличение показателя было обусловлено более частым выполнением илеокондуитов, тогда как число ортотопических резервуаров увеличилось лишь с 5 до 17%. В настоящее время ИКДМ внедряется во многих специализированных центрах, постепенно меняется отношение к отбору пациентов для РАРЦ. Так, за последние годы РАРЦ стали применять в отношении пожилых пациентов и при местнораспространенном РМП, что является причиной снижения числа пациентов, которым выполняется ортотопическая деривация мочи. Однако количество хирургов, использующих этот метод деривации мочи, постепенно увеличивается [5, 6, 14–17]. В связи с этим требуется проведение исследований, сравнивающих функциональные и онкологические результаты РЦ с ортотопической деривацией мочи, выполненных открытым и робот-ассистированным способами.

Цель исследования: сравнение периоперационных, функциональных и онкологических результатов ОРЦ и РАРЦ.

Материалы и методы. В Центре урологии Мариинской больницы с февраля 2019 по октябрь 2020 г. РАРЦ выполнена 25 больным. В контрольную группу были включены 30 пациентов, которым проводилась ОРЦ. Демографические данные пациентов обеих групп представлены в табл. 1. Показаниями к РЦ были мышечноинвазивный РМП без отдаленных метастазов (клиническая стадия – Т2–3N0M0). Критериями исключения для РАРЦ были наличие в анамнезе лучевой терапии и противопоказания к длительной операции в положении Тренделенбурга (тяжелая сердечно-легочная недостаточность, глаукома, аневризма головного мозга и тяжелая гипертензия). Предоперационное обследование включило лабораторные анализы, мультиспиральную компьютерную томографию легких и брюшной полости, магнитнорезонансную томографию малого таза с внутривенным контрастированием и остеосцинтиграфию. Также всем пациентам выполняли уретроцистоскопию для уточнения размеров и локализации опухоли, исключения поражения шейки МП и простатического отдела уретры, гистологической верификации образования. Всем больным проводилась ортотопическая илеоцистопластика, что позволило сделать сравниваемые группы более гомогенными. Неоадъювантная химиотерапия проводилась 12 (48,0%) и 14 (46,7%) пациентам в группах РАРЦ и ОРЦ соответственно. Не было значимых различий между группами по возрасту, ИМТ, частоте неоадъювантной химиотерапии и клиническим стадиям опухоли (во всех случаях p>0,05).

В обеих группах оценивали такие пред- и послеоперационные показатели, как время операции, объем кровопотери, количество интра- и послеоперационных осложнений, сроки госпитализации, количество пациентов с дневной и ночной континенцией. Отдельно определяли объем кровопотери при РЦ с тазовой лимфодиссекцией и кишечной деривацией мо...

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, Р.Р. Болотоков