Сравнительный анализ стимуляции овуляции фоллитропином альфа на фоне применения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона или высоких доз этинилэстрадиола у больных с преждевременной недостаточностью яичников

Цель исследования. Сравнительный анализ двух схем стимуляции овуляции у больных с преждевременной недостаточностью яичников.
Материал и методы. В исследование были включены 35 пациенток с преждевременной недостаточностью яичников в возрасте от 22 до 40 лет, из них у 18 применяли стимуляцию яичников с помощью фоллитропина альфа после предварительной десенситизации гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (1-я группа), у 17 - стимуляцию овуляции фоллитропином альфа на фоне высоких доз этинилэстрадиола (2-я группа). Проводили клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование, оценку гормонального профиля.
Результаты исследования. Во 2-й группе положительный эффект был достигнут у 4 больных, в  1-й группе – у 2 (p>0,05). Беременности не наступили ни в одном случае. Применение схемы с использованием эстрогенов способствовало более физиологичному ответу яичников, однако приводило к достоверно большему числу побочных реакций.
Заключение. На сегодняшний день единственным высокоэффективным методом преодоления бесплодия у данного контингента больных, который можно широко использовать в повседневной клинической практике, остается применение донорских ооцитов.

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — патологическое состояние, возникающее вследствие различных экзогенных и эндогенных причин и проявляющееся вторичной гипергонадотропной аменореей, симптомами гипоэстрогении и бесплодием в возрасте до 40 лет.

Наиболее сложной проблемой ведения данного контингента больных является преодоление почти абсолютного бесплодия. Многие больные до дебюта заболевания по личностным причинам не успевают реализовать свою репродуктивную функцию, а применение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с донорским ооцитом по различным этическим соображениям для части женщин неприемлемо. По данным литературы, преходящее непредсказуемое восстановление овуляций имеет место у 50% больных [9, 11, 13, 14], однако частота наступления спонтанной беременности или на фоне заместительной гормонотерапии (ЗГТ) крайне невысока и не преодолевает 10% барьер [10, 15]. С 1990 г. появились работы, свидетельствующие о возможности наступления беременности на фоне стимуляции овуляции у больных с ПНЯ [8], и к настоящему времени в мировой литературе описано рождение 77 (6,6%) детей у 1160 женщин на фоне различных модифицированных схем индукции овуляции с использованием гонадотропинов, оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, эстрогенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРг) [1]. Индукция фолликулогенеза с использованием гонадотропинов после предварительной супрессии гипофиза аГнРг диктуется существующей гипотезой о возможности развития резистентности яичников при высоких уровнях фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [16, 21], а дополнительная терапия эстрогенами, помимо подавления повышенного уровня ФСГ, по некоторым данным, может повышать чувствительность гранулезных клеток к действию экзогенных гонадотропинов, восстанавливая нормальную функцию рецепторного аппарата [4, 18].

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ эффективности и безопасности использования двух схем индукции овуляции у больных с ПНЯ: применение гонадотропинов на фоне предварительной супрессии гипофиза аГнРг или на фоне терапии высокими дозами эстрогенов.

Материал и методы исследования

В проспективное рандомизированное исследование были включены 35 пациенток с ПНЯ в возрасте от 22 до 40 лет (средний возраст 32,7±5,1 года) с вторичной аменореей 6 мес и более, уровнем ФСГ≥40 МЕ/л по данным двух измерений, нормальным кариотипом (46,ХХ). Исследование было одобрено Комитетом по этике биомедицинских исследований при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, и все пациентки подписали информированное согласие. До начала медикаментозной терапии было проведено полное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) и оценку гормонального профиля [лютеинизирующий гормон (ЛГ), ФСГ, эстрадиол (Е2), антимюллеров гормон (АМГ)], а также определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и антигенам яичников.

Пациентки были разделены на 2 группы случайным (рандомизированным) образом: у 18 больных применяли традиционную схему стимуляции яичников с помощью фоллитропина альфа (α-ФСГ) после предварительной десенситизации гипофиза аГнРг (1-я группа, см. рисунок, а) и у 17 пациенток — инновационную схему стимуляции овуляции α-ФСГ на фоне высоких доз этинилэстрадиола (ЕЕ) (2-я группа, см. рисунок, б) [18 ].

Пациенткам, включенным во 2-ю группу, как минимум за 3 мес до начала лечения отменяли ЗГТ, после чего на фоне аменореи назначали ЕЕ в дозе 0,15 мг в сутки. С 15-го дня приема ЕЕ начинали стимуляцию α-ФСГ по 225 МЕ в сутки под динамическим УЗИ и гормональным контролем каждые 4 дня. При отсутствии роста фолликулов с 5-го дня стимуляции суточную дозу α-ФСГ увеличивали до 300 МЕ. Максимально стимуляция овуляции проводилась 21 день. ЕЕ отменяли после прекращения стимуляции постепенно по ½ таблетки в сутки.

В качестве триггера овуляции в обоих протоколах использовали препарат хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) 5—7 000 МЕ. Через 35 ч по желанию пациентки производили трансвагинальную пункцию (TVP) фолликула с последующим экстракорпоральным оплодотворением по стандартно...

Марченко Л.А., Жахур Н.А., Бутарева Л.Б., Кузьмичев Л.Н., Микаелян В.Г.