Сравнительный анализ влияния двух схем гипотензивной терапии на гемодинамические показатели матери при преэклампсии с ранним и поздним началом

Цель: Оценка влияния гипотензивной терапии на гемодинамический профиль матери и выявление взаимосвязи между гемодинамическими параметрами и состоянием эндотелиального гликокаликса (эГК) у пациенток с преэклампсией (ПЭ).
Материалы и методы: В исследование были включены 82 пациентки, из которых в группу сравнения вошли 30 женщин с неосложненной беременностью; в основную группу – 52 пациентки с ПЭ, получающие моно- или комбинированную гипотензивную терапию. Монотерапия была представлена Допегитом (средняя дозировка 1500 мг/су.), двухкомпонентная – Допегитом (средняя дозировка 2000 мг/су.) и Кордафлексом (средняя дозировка 40 мг/су.). Всем пациенткам с гипертензией проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью прибора BPLab («Петр Телегин», Нижний Новгород, Россия). Исследование компонентов эГК в крови проводилось методом иммуноферментного анализа.
Результаты: Перинатальные исходы ожидаемо были хуже в группе ранней ПЭ, что проявлялось в более ранних сроках родоразрешения, меньшей массе при рождении и более низкой оценкой по шкале Апгар. При ранней ПЭ систолическое и диастолическое АД было выше у пациенток, принимающих двухкомпонентную терапию. У пациенток с ранней ПЭ значения параметра (dP/dt)max были значимо повышены, наиболее выраженно – у пациенток на двухкомпонентной гипотензивной терапии. В данной подгруппе также отмечались более высокий индекс аугментации (AIx) и показатель RWTT. У пациенток с поздней ПЭ на монотерапии было выявлено значимое повышение значений показателей (dP/dt)max и ED; также у них отмечалось погранично значимое повышение Aix. У всех пациенток, получающих монотерапию Допегитом, было выявлено значимое повышение уровня синдекана-1 в крови. У пациенток с ранней ПЭ на двухкомпонентной гипотензивной терапии было выявлено значимое снижение уровня гиалуронана и погранично значимое повышение уровня синдекана-1 по сравнению со здоровыми беременными на ранних сроках. У пациенток с поздней ПЭ значимых различий в состоянии эГК выявлено не было.
Заключение: Доказана патогенетическая связь между молекулярными и функциональными изменениями сосудов, которые отчасти компенсируются назначением гипотензивных лекарственных средств. Вероятно, при ранней ПЭ эффективность терапии менее выражена, поскольку изменения гемодинамики не корригируются назначением Допегита и Кордафлекса. В то же время эффективность комбинированной гипотензивной терапии при поздней ПЭ подтверждается компенсацией гемодинамических параметров сердечно-сосудистой системы матери.

Вклад авторов: Ходжаева З.С., Зиганшина М.М., Шмаков Р.Г., Муминова К.Т., Горина К.А. – разработка дизайна исследования, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи; Муминова К.Т., Горина К.А. – сбор материала и получение данных для анализа, обзор публикаций по изучаемой проблеме, их перевод; Зиганшина М.М. – выполнение и анализ  результатов молекулярного, иммунологического исследования; Ходжаева З.С. – анализ полученных данных, структурирование и редaктирование статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках Государственного задания МЗ РФ № 121040600435-0
«Обоснование персонализированных подходов к антигипертензивной терапии при ГРБ и ПЭ».
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом
ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол № 5 от 27 мая 2021 г.).
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Муминова К.Т., Ходжаева З.С., Горина К.А., Шмаков Р.Г., Зиганшина М.М. Сравнительный анализ влияния двух схем гипотензивной терапии на гемодинамические показатели матери при преэклампсии с ранним и поздним началом.
Акушерство и гинекология. 2023; 1: 55-66
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.290

Расширение представлений о гетерогенной природе преэклампсии (ПЭ) позволило выделить два клинических фенотипа (ПЭ с ранним началом – манифестация до 34 недель и ПЭ с поздним началом – после 34 недель беременности), которые имеют разную патофизиологию и тяжесть течения заболевания и, соответственно, разные исходы беременности [1]. Для обоих клинических фенотипов также характерны различные патофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы (ССС) матери, поскольку нарушенный морфогенез плаценты и плацентарная ишемия вызывают изменения кровотока в фетоплацентарной системе, а также нарушение регуляции системного артериального давления (АД). Эти последствия реализуются в дезадаптации материнской гемодинамики и гемодинамики фетоплацентарной системы [2–4].

Гемодинамический профиль матери оценивается в настоящее время по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с определением ограниченного набора показателей, отражающих суточный профиль АД и ригидность артерий по индексу аугментации (AIx) [5–7]. Однако для анализа функционального состояния ССС беременной и отдаленного прогноза осложнений необходима комплексная оценка, учитывающая как базовые, так и ряд дополнительных параметров гемодинамики. В частности, один из вариантов методики СМАД, выполняемый с помощью портативного регистратора суточного монитора BPLab, данные которого анализируются с использованием технологии Vasotens, позволяет оценить расширенный спектр показателей не только ригидности артерий, но и функционирования миокарда [8]. Эти параметры могут быть информативны для понимания и прогноза ухудшения состояния беременной в динамике, однако в клинической практике в настоящее время не используются.

Не менее значимой проблемой является отсутствие эффективной гипотензивной терапии при ПЭ: лечение является симптоматическим и не обеспечивает стойкого клинического эффекта, особенно при ПЭ с ранним началом. Однокомпонентная – метилдопа (Допегит) и комбинированная двухкомпонентная – Допегит в сочетании с нифедипином (Кордафлекс) терапия не всегда эффективна, и их воздействие на гемодинамический профиль матери не оценено в должной степени. Допегит и Кордафлекс относятся к группе гипотензивных лекарственных средств и имеют разный механизм действия [9]. Полученные нами ранее данные свидетельствуют о различном воздействии обоих препаратов на ключевую стадию эндотелиальной дисфункции – деструкцию поверхностного слоя эндотелиальных клеток – эндотелиального гликокаликса (эГК), которая является одним из ведущих патогенетических факторов ПЭ обоих клинических фенотипов [10–12]. Однако не установлен эффект этих препаратов на гемодинамический профиль матери с учетом расширенного спектра показателей.

Целью данного исследования явилась оценка влияния одно- и двухкомпонентной гипотензивной терапии на гемодинамический профиль матери и выявление связи между гемодинамическими параметрами, характеризующими изменения материнской гемодинамики, и параметрами гемодинамического профиля в системе мать-плацента-плод, а также показателями деструкции эГК при ПЭ с ранним и поздним началом.

Материалы и методы

В данное интервенционное продольное исследование были включены 82 пациентки во II и III триместрах беременности, из которых в группу сравнения вошли 30 женщин с неосложненной беременностью (группа 1А – пациентки II триместра (n=15), группа 1Б – пациентки III триместра (n=15)); в основную группу – 52 пациентки с ПЭ (группа 2А  – пациентки с ранней ПЭ (n=12), получавшие монотерапию; группа 2Б – пациентки с ранней ПЭ, получавшие двухкомпонентную терапию (n=12); группа 3А – пациентки с поздней ПЭ на монотерапии (n=16); группа 3Б – пациентки с поздней ПЭ, получавшие двухкомпонентную терапию (n=12)). Исследование проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России» (далее – Центр) с января 2021 г. по май 2022 г. и было организовано в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с изменениями на 64-й генеральной Ассамблее ВМА (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). План исследования был представлен и одобрен на локальном этическом комитете Центра (протокол №5 от 27 мая 2021 г.). Ранняя ПЭ регистрировалась при манифестации симптоматики до 34 недель беременности, поздняя – соответственно после 34 недель. Критериями включения в исследование для всех групп были: спонтанная одноплодная беременность, возраст 18–42 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в основную группу: диагноз ПЭ, установленный по критериям, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России [13]; в группу сравнения: физиологическая беременность. Критерии невключения: беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, тяжелая экстрагенитальная патология, наличие трансплантированных органов, онкологические заболевания, системные ревматологические и аутоиммунные заболевания. Критерии исключения: HELLP-синдром, хромосомные аномалии у...

Муминова К.Т., Ходжаева З.С., Горина К.А., Шмаков Р.Г., Зиганшина М.М.