Фарматека №2 (44) / 2001
Средства профилактики ишемического инсульта
Введение
Анализ литературных источников последних лет свидетельствует, что возможности лечения острого ишемического инсульта до сих пор остаются весьма ограниченными, а некоторые новые лекарственные средства, с которыми связывались большие надежды, либо не подтвердили свою эффективность (некоторые нейропротекторы), либо до сих пор вызывают большие споры среди специалистов (активатор тканевого плазминогена) [5]. Таким образом, инсульт продолжает ассоциироваться с высокой смертностью (вторая по счету причина во всем мире), а панацея для его лечения не существует и вряд ли появится в ближайшее время. В этой связи усилия врачей должны быть направлены, прежде всего, на его профилактику. В данном обзоре будут рассмотрены, главным образом, медикаментозные методы профилактики ишемического инсульта.
Строя общую стратегию профилактики этого тяжелого сосудистого осложнения, следует иметь в виду, что каждое превентивное лекарственное воздействие сопряжено с определенным, пусть чаще всего и небольшим, риском для пациента и стоит некоторых (иногда немалых) денег. Поэтому вполне оправданным стратегическим подходом к проведению профилактических мероприятий по предупреждению ишемического инсульта можно считать сосредоточение усилий, прежде всего, на субпопуляции пациентов с максимальным абсолютным риском развития инсульта, так как именно для них эти мероприятия, вероятно, обеспечат и максимальную абсолютную пользу.
Эта группа пациентов хорошо очерчивается. Как правило, их анамнез отягощен проявлениями сосудистой окклюзии - уже произошедшим ишемическим инсультом или динамическим нарушением мозгового кровообращения, ишемической болезнью сердца или периферическими сосудистыми нарушениями. Среди пациентов, выживших после первого ишемического инсульта, а их число достигает 80 %, риск повторного инсульта особенно велик в первые несколько недель или месяцев и повышается приблизительно на 5 % каждый последующий год. Для них характерен и высокий риск развития инфаркта миокарда. Именно для этой группы пациентов максимальную опасность представляют такие факторы риска, как гипертензия, курение, гиперлипидемия, сахарный диабет и ожирение. Поэтому, очевидно, что помимо проведения собственно профилактической терапии инсульта, таким больным абсолютно необходимо кардинально изменить образ жизни, прекратить курение, резко снизить потребление алкоголя, контролировать уровень глюкозы в крови и принять меры по уменьшению массы тела. Однако, если можно считать доказанным, что изменение питания в сторону увеличения потребления свежих фруктов и овощей на фоне ограничения жиров и соли, физические упражнения и отказ от курения предупреждают первый инсульт, то эффективность этих мероприятий, с точки зрения их применения в рамках вторичной профилактики инсульта, не является очевидной. Что касается профилактической медикаментозной терапии инсульта, то она должна быть комплексной, и среди ее мероприятий первостепенное значение имеет контроль артериального давления, так как, несомненно, ведущим фактором риска ишемического инсульта является гипертензия.
Антигипертензивная терапия
Установлено, что риск развития ишемического инсульта удваивается при каждом повышении нормального диастолического артериального давления на 7,5 мм рт ст., а проведение адекватной первичной профилактической антигипертензивной терапии снижает риск инсульта на 38 % [12]. Мета-анализ данных 9 рандомизированных контролируемых исследований показал, что антигипертензивная терапия, используемая в качестве вторичной профилактики, снижает относительный риск возникновения повторного инсульта на 29 % [16]. Однако некоторые проблемы применения антигипертензивной терапии в рамках вторичной профилактики инсульта требуют дальнейшего изучения.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные использованию антигипертензивных средств для первичной и вторичной профилактики инсульта, серьезные споры вызывает проблема выбора наиболее эффективных препаратов. При первичной профилактике ишемического инсульта предпочтение обычно отдается диуретикам и бета-блокаторам, назначаемым в низких дозах [13]. В то же время в новых международных правилах по лечению артериальной гипертензии, подготовленных ВОЗ и Международным обществом по проблемам гипертензии (1999), подчеркивается, что для стартовой и поддерживающей антигипертензивной терапии пригодны представители всех классов антигипертензивных средств, хотя в прежних правилах (1993) эти лекарства ранжировались в зависимости от их полезности, и первые места в списке занимали, как раз, диуретики и бета-блокаторы [14]. В недавно проведенном крупном шведском исследовании по применению антигипертензивной терапии у пожилых пациентов было продемонстрирован...
!-->
