Стандартизированное исследование послеоперационного рубца на матке

Публикация содержит обзор международных рекомендаций по стандартам ультразвукового исследования послеоперационного рубца на матке, утвержденных в 2019 г. с учетом Дельфийской системы согласования мнений ведущих мировых экспертов. Важность унификации методологии исследования и терминологии описания ультразвуковой картины обусловлена мировым трендом увеличения частоты кесарева сечения и связанных с данным оперативным вмешательством послеоперационных и отдаленных осложнений. Многочисленными исследованиями дефекта миометрия в области рубца после кесарева сечения подтверждена его роль в развитии аномальных маточных кровотечений, дисменореи и осложнений при последующих беременностях, включая эктопическую беременность в рубце и аномальную инвазию плаценты. В свою очередь, органосохраняющие операции при врастании плаценты ведут к увеличению числа пациенток с множественными областями рубцовых изменений миометрия, отдаленные последствия которых до настоящего время не изучены. В данной публикации детально описаны методологические аспекты проведения как стандартного ультразвукового исследования, так и технологии эхоконтрастирования, изложены определения и понятия эхографических критериев «ниши», толщины остаточного и прилегающего миометрия. Представлен образец протокола трансвагинального ультразвукового исследования области послеоперационного рубца, который может быть использован для всех групп пациенток, перенесших кесарево сечение, включая случаи органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты.
Заключение: Внедрение в ежедневную клиническую практику стандартизированного подхода к оценке послеоперационного рубца на матке и описания патологических изменений его области позволит достичь междисциплинарного и клинического консенсуса, расширит возможности контроля проводимых исследований, получения доказательной информации о корреляции ультразвуковой и клинической картины, способствуя тем самым повышению качества оказания медицинской помощи.

Увеличение во всем мире частоты кесарева сече­ния (КС) [1] сопровождается неизбежным прогрес­сивным нарастанием случаев послеоперационных и отдаленных осложнений [2-7]. Многочисленность исследований, посвященных изучению дефекта мио­метрия в области рубца после КС [8-14], обусловле­на убедительным подтверждением его роли в разви­тии аномальных маточных кровотечений, дисмено­реи и впоследствии таких грозных осложнений, как развитие в области рубца беременности и аномальной инвазии плаценты [14-18]. Более того, органосох­раняющие операции при врастании плаценты, вне­дряемые в клиническую практику последних лет [19, 20], ведут к увеличению числа пациенток с множест­венными рубцами как в области дна матки, так и в области метропластики [21]; при этом до настояще­го времени работы, посвященные оценке состояния миометрия у данной группы пациенток, не опублико­ваны. При описании дефекта миометрия в публика­циях используется различная терминология: «ниша», «истмоцеле», «несостоятельность»/«неполноцен- ность»/«дефект» рубца [22]. Характеристика дефекта традиционно основывается на результатах двух- и трехмерного ультразвукового исследования [8, 9], в том числе с применением солевого или гелевого кон­трастирования [10, 13, 14], магнитно-резонансной томографии [11], гистероскопии [12]. Строгая вза­имосвязь между различными эхографическими при­знаками дефекта миометрия и клиническими про­явлениями уточнена не полностью [13, 23]; тем не менее, по результатам исследований последних лет, между отдельными показателями и клинической кар­тиной была установлена корреляция.

К числу основных параметров ультразвуковой оценки области рубца, особенно для формирования группы пациенток, которым показана хирургическая коррекция [14, 23], относятся: толщина остаточно­го миометрия (residual myometrial thickness, RTM) в области рубца, толщина прилегающего миометрия (adjacent myometrial thickness, AMT) [14, 24, 25] и вычисляемый как отношение толщины «остаточного» к толщине прилегающего миометрия «коэффициент заживления», а также объем ниши [12, 24]. Точное измерение и стандартизированное описание ниши в ультразвуковом протоколе являются принципиально важными для клинической оценки гинекологических симптомов, планирования хирургического лечения и последующих беременностей. Первый стандарти­зированный подход к описанию рубца после КС был предложен O. Naji et al. (2012) [26], однако, по мнению отдельных авторов, его недостатком было отсутствие данных о морфологических особенностях рубца [24]. В связи с чем для достижения ново­го международного консенсуса I.P. Jordans et al. (2019) [24] ...

Гус А.И., Ярыгина Т.А., Михеева А.А., Воеводина В.И., Шмаков Р.Г