Станет ли валсартан препаратом первого ряда при лечении сердечной недостаточности?

Приведены результаты крупномасштабных клинических исследований, посвященных сравнению эффективности блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в терапии сердечно-сосудистой недостаточности. Итоги исследования VALIANT свидетельствуют о том, что по положительному влиянию на выживаемость и по эффективности предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, БАР валсартан не уступает ингибитору АПФ каптоприлу.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) – один из относительно новых классов лекарственных препаратов, обеспечивающих снижение активности ренин-ангиотензиновой системы. Установлено, что ангиотензин II стимулирует рецепторы, расположенные на мембранах клеток эндотелия, вызывая сосудистый спазм и повышение артериального давления (АД).

Описано 4 основных вида рецепторов ангиотензина II [1]. Стимуляция рецепторов 1 типа (АТ¹) приводит к увеличению секреции эндотелина 1 (одного из мощнейших вазоконстрикторов), уменьшению секреции ренина, увеличению высвобождения вазопрессина и альдостерона, задержке натрия, усилению симпатической активности, повышению сократительной функции сердца, гипертрофии миокарда и формированию кардиального фиброза. При этом возможны нарушения сердечного ритма – тахиаритмии. Пролиферативные эффекты ангиотензина могут также приводить к ремоделированию сосудистой стенки и повышению периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, стимуляция АТ¹-рецепторов ведет к торможению процессов фибринолиза за счет увеличения синтеза ингибитора активатора плазминогена и к активации процессов перекисного окисления. Одновременно происходит стимуляция синтеза адгезивных молекул в эндотелии, в результате чего активируются процессы воспаления.

Стимуляция рецепторов 2 типа приводит к противоположным эффектам: вазодилатации, увеличению синтеза NO, простагландинов и брадикинина, возрастанию натрийуреза и угнетению клеточного роста.

Функции рецепторов типов 3 и 4 изучены недостаточно. Видимо, их стимуляция приводит к увеличению синтеза вазодилатирующих субстанций.

Очевидно, что все основные клинически значимые эффекты ангиотензина II опосредуются АТ¹-рецепторами, поэтому клиническое применение в первую очередь должны иметь селективные БАР 1 типа.

Одним из потенциальных преимуществ данной группы препаратов перед ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) является их лучшая переносимость – отсутствие такого характерного для последних побочного эффекта, как сухой кашель. Кроме того, БАР блокируют действие ангиотензина II во всех тканях, независимо от пути его образования, тогда как ингибиторы АПФ не влияют на образование ангиотензина II с помощью тканевой химазы. Такой путь является преимущественным, в частности, в сердечной мышце.

Таким образом, блокада ангиотензиновых рецепторов должна приводить к снижению системного АД, периферической вазодилатации, ослаблению гипертрофии и ремоделирования миокарда левого желудочка. Показан и ряд сосудистых эффектов БАР, связанных с уменьшением активности процессов воспаления и, следовательно, активности атеросклеротического процесса, улучшением функции эндотелия, стимуляцией фибринолиза и уменьшением агрегации тромбоцитов. Можно предположить, что вследствие подобного плейотропного воздействия ангиотензина II на сердечную мышцу, сосудистую стенку процессы гемокоагуляции и воспаления препараты, обеспечивающие блокаду рецепторов ангиотензина 1 типа, могут обладать потенциальной активностью не только при артериальной гипертензии (АГ), но и при сердечной недостаточности, а также при ишемической болезни сердца (ИБС).

Основные БАР

К настоящему время FDA (Food and Drug Administration, США) зарегистрировала 7 препаратов из группы БАР – лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан цилекситил, телмисартан, эпросартан и олмесартан [2]. Все они, за исключением олмесартана, зарегистрированы в России. Валсартан, ирбесартан, телмисартан и эпросартан являются БАР прямого действия. Лозартан, кандесартан цилекситил и олмесартан относятся к препаратам непрямого действия – их терапевтический эффект определяется активными метаболитами.

Лозартан появился в 1995 г. и был первым БАР. Активными веществами являются как сам препарат, так и его активный метаболит EXP3174 с более длительным периодом полувыведения. В ряде двойных слепых исследований показана гипотензивная эффективность лозартана, сопоставимая с таковой эналаприла и нифедипина [5, 6]. Рекомендуемые дозы препарата – 50–100 мг/сут. В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) оценивали влияние лозартана на прогноз больных АГ и с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка [3]. Терапия этим препаратом достоверно уменьшала риск развития комбинированной конечной точки, включающей все случаи сердечно-сосудистой смертности, мозговых инсультов и инфарктов миокарда. Однако результаты исследования лозартана у пациентов с сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда (ELITE II и OPTIMAAL) не были столь успешными.

Ирбесартан обладает среди БАР наибольшей биодоступностью (60–80 %). Диапазон терапевтических доз для лечения АГ – от 150 до 300 мг, кратность назначения – 1 раз в сутки. При лечении мягкой и умеренной АГ его эффективность сравнима с таковой эналаприла и атенолола. Рациональным считается комбинирование ирбесартана с гидрохлоротиазидом. В 4 крупных рандомизированных иссл...

!-->

Л.О. Минушкина, Д.А. Затейщиков