Старение репродуктивной системы женщин: от теории к клинической практике. Часть I. Эндокринные и клинические характеристики стадий репродуктивного старения женщин

В обзоре освещаются характеристики отдельных стадий репродуктивного старения и взаимосвязь эндокринных и клинических изменений в организме женщины от позднего репродуктивного периода до ранней постменопаузы

Биологический возраст женщины не является достоверным прогностическим признаком репродуктивного старения. Поэтому в последние годы активно изучались биомаркеры, специальные модели и стадийные системы, помогающие лучше охарактеризовать отдельные фазы этого процесса. В 2001 г. Рабочей группой экспертов по изучению стадий старения репродуктивной системы (STRAW – Stages of Reproductive Aging Workshop) была разработана терминология и система критериев, которая широко применялась как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Спустя 10 лет эти критерии были пересмотрены (STRAW +10) с учетом новых данных, полученных при изучении возрастных изменений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (рисунок) [1].

Нейроэндокринные изменения у женщин в течение репродуктивного старения общеизвестны. В основе этого процесса лежит прогрессивное снижение числа примордиальных фолликулов в яичниках, предрасполагающее к нарушениям характеристик отдельных менструальных циклов (ановуляция, вариабельность уровня эстрадиола и маточные кровотечения) уже в позднем репродуктивном периоде.

Менархе и менопаузу рассматривают как две полярные точки, между которыми происходит процесс постепенного старения репродуктивной системы женщины по четко очерченной и предсказуемой схеме. Однако, несмотря на универсальность и сходные изменения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, продолжительность отдельных стадий этого процесса, сопровождающие их функциональные изменения, специфические симптомы и признаки, а также факторы риска будущих хронических заболеваний могут отличаться у разных женщин. В ходе крупного проспективного, мультиэтнического Study of Women Across the Nation (SWAN) (n=3297, возраст 42–52 года) исследователи изучили динамику изменений общеизвестных биомаркеров репродуктивного старения и их возможную корреляцию с клиническими симптомами и признаками [2, 3].

Разработчики системы критериев STRAW+10 учли эти уникальные данные.

Критерии старения репродуктивной системы женщин

Биологические изменения, связанные с «угасанием» функции яичников (в большей мере со снижением фертильности), могут проявляться у некоторых женщин до наступления видимых нарушений менструального цикла, поэтому согласно критериям STRAW+10 поздний репродуктивный период подразделяется на две стадии (-3b и -3a) [1]. В целом для него характерны низкие показатели антимюллерова гормона (АМГ), ингибина-В и числа антральных фолликулов (ЧАФ). Однако если в течение стадии -3b менструальные циклы остаются регулярными и отсутствуют существенные колебания уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в ранней фолликулиновой фазе, то для стадии -3a характерны незначительные изменения менструальных циклов (чаще их укорочение) на фоне повышения и большей вариабельности уровня ФСГ. Укорочение менструального цикла связано с сокращением продолжительности фолликулиновой фазы вследствие того, что селекция, развитие доминантного фолликула и овуляция происходят в более ранние сроки.

Ранняя стадия (стадия -2) перехода к менопаузе (менопаузального перехода) характеризуется изменчивым уровнем ФСГ с тенденцией к его повышению в фолликулиновой фазе на фоне низких показателей АМГ и ЧАФ. Независимо от возраста, вступление женщины в переходный период происходит с момента возникновения вариабельных по длительности циклов. При этом самые длинные и самые короткие из них отличаются по своей продолжительности примерно на 7 дней [4]. Появление периодов аменореи длительностью ≥60 дней свидетельствует о наступлении поздней стадии переходного периода (стадия -1).

В ходе исследования SWAN авторам удалось выявить довольно тонкие изменения, которые не всегда видны при проведении рутинного обследования женщин. Уровень ФСГ начинает постепенно повышаться за 6–7 лет до последней менструации. В начале менопаузального перехода в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла на фоне повышенного уровня ФСГ может отмечаться «парадоксальное» увеличение концентрации эстрадиола (E2) [5], связанное с ускорением фолликулогенеза, о чем упоминалось выше. В отличие от уровня E2, резкое снижение которого происходит не ранее чем за два года до последней менструации, концентрация ингибина В и AМГ может существенно уменьшаться за 4–5 лет до этого срока параллельно с истощением запаса примордиальных фолликулов в целом и снижением числа созревающих фолликулов в каждом менструальном цикле [2]. В овуляторном цикле во время фолликулиновой фазы наблюдается увеличение уровня ФСГ и эстрадиола и уменьшение содержания ингибина В, а в ановуляторных циклах – заметное повышение уровня ФСГ наряду с низкими значениями эстрадиола и ингибина В. Особое внимание клиницисты уделяют AMГ, поскольку он продуцируется гранулезными клетками преантральных и ранних антральных фолликулов, и его уровень в сыворотке подвергается минимальным колебаниям в динамике менструального цикла. Много надежд возлагалось на оценку уровня AMГ с целью прогнозирования срока менопаузы [6], однако это до сих пор невозможно из-за отсутствия об...

Юренева С.В., Ильина Л.М., Сметник В.П.