Старение репродуктивной системы женщин: от теории к клинической практике. Часть II. Роль гормональной терапии в решении проблем переходного периода и ранней постменопаузы

В обзоре обсуждается выбор комбинированных оральных контрацептивов и препаратов для заместительной гормональной терапии во взаимосвязи с клиническими проблемами женщин от позднего репродуктивного периода до ранней постменопаузы.

Самая драматичная «перестройка» женского организма происходит за два года до менопаузы и в первые два года постменопаузы, когда резко повышается концентрация ФСГ и снижается уровень эстрогенов, образуя своеобразные «ножницы». Именно в этот период наиболее вероятно появляются менопаузальные симптомы, усиливается потеря минеральной плотности костной ткани (МПК), коллагена в коже и других соединительнотканных структурах, изменяются состав тела и пропорции фигуры. Однако продолжительность переходного периода четко не определена, у отдельных женщин он может начинаться задолго до менопаузы [1] и сопровождаться снижением качества жизни и общего благополучия из-за вышеуказанных симптомов и признаков. Многие женщины не связывают их с приближающейся менопаузой или считают закономерными, не обращаясь за помощью. В переходный период, помимо лечения менопаузальных симптомов, врачу приходится решать три важные проблемы: обеспечение надежной контрацепции, лечение и профилактика маточных кровотечений и выявление латентных факторов риска будущих хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые (ССЗ). Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является эффективным методом лечения менопаузальных симптомов, однако выбор оптимального времени для ее начала и особенно переход с комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на препараты для ЗГТ нередко представляет трудную задачу для практического врача.

Роль гормональных контрацептивов в переходный период

Контрацепция. Согласно установкам документа «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ, 4-е издание, 2009 г.» [2], возраст женщины не может служить единственным противопоказанием для использования доступных контрацептивных методов. В отсутствие классических менопаузальных симптомов контрацепция должна продолжаться в течение двух лет после последней менструации, особенно у женщин моложе 50 лет. Однако многие женщины самостоятельно или по совету лечащего врача преждевременно прекращают применять КОК: в 35–39 лет их принимают 21% женщин, в 40–44 года – 11%, а между 45 и 50 годами – только 4%. Они ошибочно полагают, что нарушение менструального цикла свидетельствует о потере фертильности и отсутствии потребности в дальнейшей контрацепции [3]. Некоторые пациентки боятся применять КОК после 35 лет, опасаясь увеличения веса, рака молочной железы, тромбоэмболии и др., хотя здоровые некурящие женщины могут безопасно использовать современные низкодозированные препараты до 50–55 лет при правильной оценке баланса пользы и рисков такой терапии.

Неконтрацептивные эффекты КОК. Не владея информацией о многих дополнительных преимуществах КОК, в переходный период женщины не только лишают себя надежной защиты от нежелательной беременности, появления вазомоторных симптомов и маточных кровотечений, но и профилактического воздействия этих препаратов в отношении некоторых нарушений и серьезных заболеваний (табл. 1).

Изменения настроения/вазомоторные симптомы. В переходный период нередко ухудшается психоэмоциональное состояние женщин, появляются первые вазомоторные симптомы и нарушение сна вследствие не только снижения, но и колебаний уровня эстрогенов. Все КОК способны эффективно купировать даже тяжелые приливы [5], однако некоторые режимы терапии могут иметь преимущества. Комбинация 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 3 мг дроспиренона (ДРСП) в режиме 24/4 обеспечивает меньшие гормональные колебания по сравнению с традиционным режимом приема 21/7, поэтому этот препарат является эффективной терапией эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического расстройства [6]. Комбинированный препарат, характеризующийся динамическим режимом дозирования эстрадиола валерата (Э2В) и прогестагена диеногеста (ДНГ), также позволяет сохранить относительно стабильный уровень эстрогенов, что подтверждается снижением проявлений менструальной мигрени (не путать с истинной мигренью с аурой) при использовании комбинации Э2В/ДНГ [7]. Наличие натурального эстрогена в составе этого препарата является важным преимуществом для женщин старшего возраста.

Поддержание минеральной плотности костной ткани. После 40 лет начинается связанная с возрастом потеря МПК (на 1% ежегодно), и КОК могут оказать профилактическое воздействие на этот процесс [8]. Хотя систематический обзор имеющихся данных не обнаружил четкого значимого влияния КОК на риск переломов в последующем [9], по-видимому, их защитный эффект зависит от возраста женщины на момент начала лечения и длительности приема [10].

Контроль цикла/профилактика и лечение маточных кровотечений. Обильные менструальные кровотечения (ОМК) – распространенная проблема у женщин в переходный период. КОК способствуют уменьшению ежемесячной кровопотери, увеличению концентрации гемоглобина и рекомендуются в качестве терапии первой линии во многих руководствах для практических врачей [11, 12].

Комбинация Е2В/ДНГ позволяет надежно решать проблему контроля цикла и демонстрирует более высокую эффективность в отношении ОМК по сравнению с пла...

Юренева С.В., Ильина Л.М.