Старые идеи в новой упаковке

В недавно выпущенном новом варианте «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (письмо Минздрава и ФОМС от 24.12.15) для оплаты стационарной помощи предложен хорошо разработанный метод возмещения затрат на основе отдельных клинико-статистических групп, что, несомненно, будет способствовать интенсификации стационарной помощи. Введение же многократно декларируемого принципа подушевой оплаты деятельности организаций первичного звена, похоже, опять откладывается. Почему разработчики методов оплаты ПМСП так упорно держатся за прежние показатели объемов услуг?

В недавно выпущенном новом варианте «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (письмо Минздрава и ФОМС от 24.12.15) для оплаты стационарной помощи предложен хорошо разработанный метод возмещения затрат на основе отдельных клинико-статистических групп, что, несомненно, будет способствовать интенсификации стационарной помощи. Введение же многократно декларируемого принципа подушевой оплаты деятельности организаций первичного звена, похоже, опять откладывается. Почему разработчики методов оплаты ПМСП так упорно держатся за прежние показатели объемов услуг?

В канун нового года был выпущен новый вариант «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». И если использование в стационарах метода на основе клинико-статистических групп не вызывает особых возражений у экспертов и практиков, то схемы расчетов за оказанную ПМСП недостаточно проработаны. Более того, по мнению профессора НИУ ВШЭ Игоря Шеймана, рекомендации в нынешнем виде фактически откладывают полнценную реализацию многократно декларируемого принципа подушевой оплаты деятельности организаций первичного звена.

Стимулы останутся прежними

Несомненным достоинством документа является его ясность. Он явно «спрямляет» логику Программы госгарантий в части способов оплаты ПМСП — установлена оплата по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи. Однако это сочетание допускает сосуществование двух способов оплаты с совершенно разной экономической мотивацией. Если первый ориентирует на развитие профилактики и сокращение числа больных, то второй ровно наоборот предполагает: чем больше «хроников» и выше частота обострений их заболеваний, тем выше доход поликлиники.

Рекомендации, по существу, отбрасывают «фиговый листок» подушевого принципа оплаты и устанавливают зависимость между поступлениями поликлиник и объемами помощи: «фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи». По сути, это означает, что реально будет производиться оплата объемов медпомощи в пределах лимита средств, устанавливаемого по подушевому нормативу финансирования. Предсказуемость затрат на оказание ПМСП, несомненно, возрастет. Но стимулы останутся прежними.

Настойчивость разработчиков в сохранении объемов помощи как единицы оплаты не может быть случайной. За этим есть определенные опасения и ожидания. Не имея возможности услышать их напрямую, попробую сделать два предположения.

Неубедительная логика

Первое — есть опасение «потерять» объемы ПМСП при использовании подушевого принципа оплаты. Обычные аргументы в этой логике: не будем платить за врачебные посещения, их число снизится, попасть к врачу будет трудней. Прямо скажем, аргументы слабые.

Во-первых, снижение числа посещений не равнозначно ухудшению доступности медицинской помощи. Подушевой принцип оплаты способен создать стимулы к повышению качества услуг при меньшем числе посещений. Ориентация на качественные аспекты деятельности поликлиник позволит компенсировать потери объемных показателей. Исчезнет и искусственное дробление случаев лечения на большое число посещений, которая является обычной практикой при оплате услуг по числу посещений.

Во-вторых, по меркам европейских стран, врачебных посещений у нас много — 9,5 на одного жителя в год против 6,9 в среднем по ЕС (на 37% больше), а по сравнению с Великобританией и Скандинавскими странами — в 2—3 раза выше. Конечно, россияне ча...

Игорь Шейман