Статинотерапия в комплексе реабилитационных мероприятий и вторичной профилактики у больных ишемической болезнью сердца

В статье приведен анализ современных утвержденных национальных и европейских рекомендаций для лиц с перенесенным острым коронарным синдромом, реваскуляризацией, с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а также для снижения риска развития инфаркта миокарда и смерти от кардиоваскулярных причин. Показано, что необоснованно излишняя настороженность в отношении развития осложнений при статинотерапии и низкая информированность врачей сказываются на назначении неэффективных низких доз статинов или полной их отмене, что приводит к дальнейшему недостижению целевых показателей липидограммы при лечении, к прогрессированию атеросклероза. Сделан следующий вывод: принципиально важным остается факт тщательного отбора больных для комплексной кардиореабилитации с учетом предварительного определения пациентов с высоким риском развития миопатий, интенсивности физических тренировок, контроля принимаемой дозы статина, а также выбор безопасного препарата статинового ряда в отношении мышечного поражения.

Введение

Стремительно развивающаяся комплексная кардиореабилитационная система, твердо утвердившая свою высокую доказательную эффективность при ишемической болезни сердца (ИБС), в т.ч у пациентов, перенесших острые коронарные события (ОКС) и реваскуляризацию миокарда, требует необходимого понимания некоторых частных аспектов при реализации программ физических тренировок (ФТ) для широкого внедрения в клиническую практику [1].

Не вызывающий сомнений в современном медицинском сообществе факт снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне регулярных дозированных физических нагрузок как непосредственно, так и за счет коррекции и сокращения ряда кардиоваскулярных факторов риска (ФР) – гиподинамии, дислипидемии, артериальной гипертонии, ожирения – позволил широко использовать кардиотренировки в программах кардиореабилитации и вторичной профилактики [2]. Доказано, что рационально и правильно организованная программа физических тренировок у больных ишемической дисфункцией имеет много физиологических, биохимических и гемодинамических преимуществ.

В соответствии с современными рекомендациями [3] все пациенты со стабильным течением ИБС и перенесшие острые коронарные события должны включаться в программы реабилитации и вторичной профилактики. Основными компонентами комплексных программ кардиореабилитации и вторичной профилактики являются оптимальная медикаментозная терапия, физическая и психологическая реабилитация, немедикаментозная коррекция факторов риска ИБС. До настоящего времени первым и ключевым компонентом реабилитационно-профилактического вмешательства является физическая реабилитация длительных ФТ согласно индивидуально разработанной программе [4]. Прямое и опосредованное влияние ФТ на сердечно-сосудистую систему, проявляемое в улучшении клинического течения ИБС (уменьшение эпизодов возникновения приступов стенокардии и их интенсивности) [4], замедлении развития атеросклеротического процесса [5, 6], достоверном снижении цифр артериального давления (АД), улучшении показателей допплер-эхокардиографии (уменьшение размеров левого желудочка и левого предсердия, увеличение фракции выброса), улучшении липидного профиля, а также увеличении физической работоспособности, толерантности к физическим нагрузкам доказано и у лиц, перенесших ОКС при сочетании медикаментозной терапии и физической реабилитации [7, 8]. Пациенты с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (лица с ИБС после ОКС, процедуры неполной реваскуляризации миокарда) требуют постоянной адекватно подобранной комбинированной терапии (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ацетилсалициловая кислота, статины) [9, 10], по необходимости с последующей ее коррекцией при проведении кардиореабилитационных мероприятий [3].

Основополагающим принципом поддерживающей лекарственной терапии при проведении контролируемых ФТ является не только предупреждение возможных кардиоваскулярных осложнений, но и обеспечение наибольшего потенциированного лечебного эффекта, заключающегося в комплексном кардиореабилитационном подходе: антиишемическом, антиатеросклеротическом, антитромботическом, антиаритмическом [3].

Современные утвержденные национальные и европейские рекомендации для лиц с перенесенным ОКС, реваскуляризацией, с целью вторичной профилактики ССО, а также для снижения риска развития инфаркта миокарда (ИМ), смерти от кардиоваскулярных причин указывают на жесткий контроль уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), и в качестве препаратов первой доказанной линии рекомендуют применять «неопределенно долго» статины в отсутствие противопоказаний (Рекомендации ESC по ведению больных ОИМпST, 2012; рекомендации ACCF/AHA по ведению больных ОИМпST, 2013; Рекомендации ACC/AHA по контролю уровня холестерина для снижения атеросклеротического кардиоваскулярного риска у взрослых, 2013, доказанность: класс I, уровень А) [9, 10].

Известно, что снижение атерогенной фракции холестерина на фоне проведения регулярных дозированных ФТ умеренной интенсивности в комбинации с приемом статинов у лиц с ИБС оказывает выраженное влияние на гипохолестериемический и антиатеросклеротический процесс [9, 10]. В ряде мета-анализов одним из важных факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению, является экономический, что обусловливает широкое применение генерических препаратов [11]. При этом, по нашему мнению, очень важно, чтобы этот генерический препарат имел не только биоэквивалентность, без наличия которой выпуск препарата невозможен, но и собственные исследования по терапевтической эквивалентности по сравнению с оригинальным препаратом. В работе Е.В. Ковш и соавт. [12] по терапевтической эквивалентности препарата Розулип по сравнению с оригинальным розувастатином у пациентов с гиперхолестеринемией было показано, что оба препарата обладают сопоставимым гиполипидемическим действием (при сравнении данных липидогр...

Н.П. Лямина