Фарматека №18 (271) / 2013
Статины и острый коронарный синдром: обоснование, целесообразность и тактика лечения пациентов
(1) Областной кардиологический диспансер ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», Тюмень; (2) ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Тюмень
Обзор содержит данные исследований статинов при остром коронарном синдроме (ОКС). Анализируются плейотропные и липидные механизмы влияния статинов при ОКС в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений по результатам проведенных исследований. Обсуждаются практические аспекты лечения статинами в ранние сроки госпитализации больных ОКС.
Одной из самых актуальных проблем современной кардиологии является оптимальная тактика лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), представляющих категорию больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Назначение статинов в стационаре, когда именно в острый период заболевания пациент психологически наиболее восприимчив к рекомендациям врачей, может увеличить приверженность больных к приему лекарственных препаратов.
Известно, что на протяжении нескольких недель после инфаркта миокарда (ИМ) концентрация липидов в крови несколько ниже их обычного уровня [1], но за первые сутки после возникновения ОКС концентрация липидов еще не успевает измениться и соответствует истинному ее значению у больного.
Согласно Европейским клиническим рекомендациям по лечению больных ОКС [2], применение статинов в ранние сроки госпитализации с целью снижения концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л считается обязательным независимо от исходной концентрации, а прием статинов следует начинать с первых часов госпитализации. Безопасность и эффективность статинов для пациентов с ОКС изучалась в значительном количестве исследований.
Исследование MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) [3] включило 3086 больных 18 лет и старше в первые 24–96 часов после возникновения OKC (нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q), рандомизированных к приему плацебо или аторвастатина в дозе 80 мг/сут в течение 16 недель. Первичными конечными точками были смерть, нефатальный ИМ, остановка сердца с реанимацией, документированная повторная симптоматическая ишемия с необходимостью повторной госпитализации. Средний уровень ЛПНП в группе аторвастатина снизился на 40 % – до 72 мг/дл. Общее число первичных конечных точек в группе аторвастатина оказалось достоверно меньше, чем в группе плацебо, – 14,8 и 17,4 % соответственно (р = 0,048), преимущественно за счет достоверного снижения риска документированной симптоматической ишемии с необходимостью повторной госпитализации: 6,2 % – в группе аторвастатина и 8,4 % – в группе плацебо (р = 0,02). Между двумя изучавшимися группами была выявлена достоверная разница в частоте случаев мозгового инсульта (12 случаев против 14; р =
0,045). Следует отметить, что аторвастатин в высокой дозе (80 мг/сут) хорошо переносился пациентами с ОКС.
В ходе исследования не отмечено тяжелых побочных эффектов с частотой возникновения более 1 %, случаев развития миозита, при этом уровни трансаминаз повышались более трех норм у 38 (2,5 %) пациентов в группе аторвастатина и у 9 (0,6 %) в группе плацебо.
В исследовании PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy), включившем 4162 пациента с ОКС (из них 36 % – с элевацией сегмента ST), сравнивали высокоинтенсивную терапию статинами (аторвастатин 80 мг/сут) и «стандартный» режим (правастатин 40 мг/сут) [4]. В течение 2 лет оценивали частоту комбинированной конечной точки, включившей смерть от любых причин, приступы возвратной стенокардии, частоту эпизодов нестабильной стенокардии, инсульт и коронарную реваскуляризацию. Средний уровень ЛПНП до включения в исследование составлял в обеих группах 106 мг/дл. На фоне терапии аторвастатином он снизился до 62 мг/дл, в группе правастатина – до 95 мг/дл. Более выраженное снижение уровня ЛПНП привело к достоверному уменьшению частоты комбинированной конечной точки на 16 % по сравнению с правастатином (p < 0,05).
В Z-фазу рандомизированного двойного слепого исследования A to Z (Aggrastat to Zocor) [5] пациенты с OKC рандомизировались либо к приему симвастатина в дозе 40 мг до 5-х суток от развития OKC с увеличением дозы через 30 дней до 80 мг/сут (n = 2265), либо к приему плацебо (n = 2232), через 4 месяца замененного на 20 мг симвастатина. Раннее назначение активной терапии симвастатином не сопровождалось существенным уменьшением частоты основных коронарных событий. Среди возможных причин негативного результата A to Z называют недостаточное число конечных точек, необходимых для адекватной статистической силы полученных данных, более «агрессивную», чем в других аналогичных работах, антитромботическую терапию и частоту инвазивных процедур. Уровень ЛПНП в группе контроля A to Z был существенно ниже, чем в группе правастатина в исследовании PROVE IT; терапия начиналась не с максимальной дозы (в отличие от PROVE IT и MIRACLE). При этом в группах активного гиполипидемического вмешательства в обоих исследованиях достигнутые уровни ЛПНП оказались примерно одинаковыми.
При поступлении пациента с ОКС в стационар существуют различные потенциальные сценарии проведения терапии статинами. Если пациент не принимал статины до развития ОКС, перед кардиологом стоят следующие вопросы: назначить статин в период госпитализации в обычной дозе; использовать максимально возможные дозы статина; примени...
