Статины и риск возникновения новых случаев сахарного диабета: соотношение риска и пользы. Современные представления о целевых уровнях липидов у пациентов с сахарным диабетом

В последние годы в литературе появляются данные об увеличении риска возникновения новых случаев сахарного диабета на фоне приема статинов. В обзоре рассматриваются исследования последних лет, посвященные данной проблеме, возможные механизмы нарушения метаболизма глюкозы на фоне терапии статинами. Анализируются целевые уровни атерогенных липидов у пациентов с сахарным диабетом, представленные в современных национальных и европейских рекомендациях.

Впоследние годы обсуждается актуальная проблема, связанная с возможным увеличением риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа на фоне лечения статинами. Недавно опубликованные результаты мета-анализа [1] 17 рандомизированных клинических исследований, в которые были включены 113 394 пациента, показали, что разные типы и дозы статинов проявляют различный потенциал к увеличению частоты возникновения СД. Согласно данным мета-анализа, низкий риск возникновения случаев СД по сравнению с плацебо ассоциировался с правастатином в дозе 40 мг в сутки (отношение рисков [ОР] – 1,07, 95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,86–1,30). Аторвастатин в дозе 80 мг в сутки ассоциировался с промежуточным риском возникновения СД (ОР – 1,15, 95 % ДИ – от 0,90 до 1,50), причем подобные результаты воспроизводились и при умеренных дозах. Наиболее выраженным оказалось действие розувастатина, который в дозе 20 мг/сут ассоциировался с увеличением риска СД на 25 % по сравнению с плацебо (ОР – 1,25, 95 % ДИ – от 0,82 до 1,90).

Возможные механизмы влияния статинов на возникновение новых случаев СД

В настоящее время не существует единого мнения относительно патогенетических механизмов влияния статинов на возникновение СД. В работе LH. Chamberlain (2001) показано, что инсулинорезистентность на фоне терапии статинами может возникать за счет влияния на процесс образования мембранного белка – транспортера глюкозы SLC2A4 (GLUT4), при этом эффект статинов устраняется под действием предшественника изопреноида мевалоната [2]. Возникновению статин-индуцированной инсулинорезистентности способствует дисфункция инсулиновых рецепторов и/или рецепторов инсулиноподобного фактора роста в результате нарушения гликозилирования [3].

В работе О.М. Драпкиной [4] выделяются следующие основные механизмы влияния статинов на углеводный обмен:

• статины подавляют секрецию инсулина, осуществляемую в результате поступления глюкозы в β-клетки поджелудочной железы через транспортер глюкозы GLUT2, ее последующее фосфорилирование при участии глюкокиназы с образованием глюкозо-6-фосфата, что сопровождается закрытием АТФ-зависимых калиевых каналов, деполяризацией клеточной мембраны, а также поступлением кальция в β-клетки поджелудочной железы [5, 6];
• снижение синтеза холестерина (ХС) de novo приводит к избыточному поступлению в β-клетки ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), который угнетает активность глюкокиназы;
• подавление синтеза убихинона (СоQ10), эссенциального фактора, обеспечивающего транспорт электронов в митохондриях, может приводить к замедлению образования АТФ в β-клетках поджелудочной железы, способствуя задержке высвобождения инсулина из клеток [7];
• ингибируя активность ГМГ-КоА-редуктазы, статины подавляют синтез изопреноидов, что приводит к уменьшению экспрессии GLUT4 на поверхности адипоцитов и снижает поступление в них глюкозы;
• снижение уровня атерогенных липидов на фоне угнетения активности ГМГ-КоА-редуктазы сопровождается увеличением экспрессии рецепторов ХС ЛНП, что вызывает избыточное поступление ХС ЛНП в клетки;
• окисление ХС способствует активации цепи воспалительных реакций, что приводит к нарушению функции и повреждению β-клеток поджелудочной железы и последующему снижению секреции инсулина;
• избыточная продукция NO, индуцированная цитокинами, индуцирует апоптоз β-клеток поджелудочной железы посредством активации кальпаина [8].

Основные исследования статинов последних лет, в которых оценивался риск возникновения новых случаев СД

В недавно опубликованном мета-анализе более агрессивная терапия высокими дозами статинов по сравнению с терапией умеренными дозами ассоциировалась с большим риском возникновения СД за время наблюдения [9]. Исследование включило более 1000 пациентов, наблюдение за которыми продолжалось более года. Среди 32 752 пациентов без СД в исходном состоянии, участвовавших в 5 испытаниях статинов, СД развился у 1449 больных, распределенных к терапии интенсивными дозами, и у 1300 – к терапии умеренными дозами. Всего было зарегистрировано 2749 новых случаев СД, что означает 2 дополнительных случая в группе ин...

С.В. Шалаев, З.М. Сафиуллина, Н.А. Михальчук