Кардиология №1 / 2012
Стеноз ствола левой коронарной артерии и прогресс коронарного атеросклероза после ангиопластики и стентирования у пациентов, направленных на коронарное шунтирование
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а
В последние годы в литературе стали появляться данные, свидетельствующие о развитии стеноза ствола левой коронарной артерии после выполнения эндоваскулярных вмешательств. Цель исследования — ретроспективное изучение особенностей развития коронарного атеросклероза у больных, которым проведены операции коронарного шунтирования в связи с рецидивом стенокардии после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В исследование включено 150 пациентов, оперированных по поводу рецидива ишемической болезни сердца (ИБС) после ЧКВ. Рецидив ИБС в 93% случаев был связан с возникновением гемодинамически значимых стенозов в ранее интактных сегментах коронарных артерий, а не с рестенозом или окклюзией стентированного сегмента, причем в 54% наблюдений в течение 1 года после эндоваскулярного вмешательства. У 19 пациентов наблюдалось быстрое развитие стеноза ствола левой коронарной артерии, отсутствовавшего до эндоваскулярного лечения. Эти больные достоверно отличались от основной группы по ряду характеристик: использованию катетеров с дополнительной поддержкой Back-up, XB, AL, повторным вмешательствам, манипуляциям более чем на 2 сегментах коронарной артерии, стентированию бифуркаций с применением 2 стентов и kissing-дилатации, сопутствующему сахарному диабету и малому диаметру левой коронарной артерии. Всем пациентам выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда с хорошим эффектом.
Совершенствование технологии чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) определяет постоянный
рост числа этих процедур во всем мире. С 1994 г. в Европе количество коронарных ангиопластик с имплантацией стента уже значительно превышает число операций коронарного шунтирования (КШ), а по данным European Medical Association, к 2006 г. на одно КШ выполнялось в среднем 3 ЧКВ [1—3].
Одновременно с этой тенденцией в течение последнего десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов, у которых в ближайшее время после вмешательства развился рецидив ишемической болезни сердца (ИБС) и возникли показания к новой реваскуляризации — повторной ангиопластике или КШ. Как показывают рандомизированные клинические исследования [от GABI (1994) до ARTS II (2010)], основной причиной рецидива ИБС у таких пациентов является формирование рестенозов в области стентов и новых стенозов в коронарных артериях (КА). Несмотря на использование новых технологий, улучшение подготовки специалистов и, как следствие, меньшую травматичность и большую эффективность стентирования, 20—25% больных становятся в ближайшие годы после ангиопластики кандидатами на хирургическое лечение [4—11].
В последние годы в литературе стали появляться данные, свидетельствующие о возникновении стеноза
ствола левой коронарной артерии (ЛКА) как следствия повреждения интимы после эндоваскулярных вмешательств [12—17].
Цель настоящего исследования — анализ особенностей развития коронарного атеросклероза у больных, которым выполнены операции КШ в связи с рецидивом стенокардии после ангиопластики и стентирования КА.
Материал и методы
Проанализированы коронарные ангиограммы больных, подвергшихся эндоваскулярному лечению и ставших в последующем кандидатами на КШ. Нас интересовал «ангиоморфологический» субстрат
рецидива коронарного синдрома, особенно случаи, когда он сформировался в бассейне выполненной
ранее катетеризации и пластики. Такими ситуациями считали следующие:
— формирование нового или быстрое и выраженное прогрессирование имевшегося стеноза ствола
ЛКА после ЧКВ передней нисходящей (ПНА), огибающей (ОА) артерий или их ветвей;
— прогрессирование поражения в проксимальном отделе ПНА после выполненного ЧКВ ПНА или
диагональной артерии (ДА), в проксимальной части ОА — после выполненного ЧКВ ОА или артерии
тупого края (АТК), в проксимальном отделе правой коронарной артерии (ПКА) после ЧКВ ПКА и задней
нисходящей артерии (включая немногочисленные случаи изолированного стентирования ПКА как симптом-связанной артерии в остром периоде инфаркта миокарда при наличии поражения ветвей ЛКА).
Кроме того, учитывали случаи прогрессирования поражения в участках дистальнее стентов, равно как
и случаи внутристентовых рестенозов, во всех КА, подвергшихся пластике.
Проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов, оперированных в отделе сердечно-сосудистой хирургии в период с января 2004 г. по октябрь 2010 г. по поводу рецидивов стенокардии III—IV функционального класса (ФК) по Канадской классификации после ЧКВ. Критериями исключения явились гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА до ангиопластики и стентирования, стентирование ствола ЛКА, экстренная операция КШ после неудачного ЧКВ, осложненные или неэффективные интервенционные вмешательства, сочетанное поражение клапанного аппарата. Пациенты, направленные из других центров и не имеющие на руках медицинской документации с детальным описанием интервенционных вмешательств, также были исключены из исследования.
По результатам отбора в анализ включены 150 пациентов в возрасте от 34 до 82 лет (средний возраст
58,6±9,1 года), из них 136 (90%) мужчин. Клиническая характеристика больных приведена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных с рецидивом ИБС после ЧКВ, ставших кандидатами на КШ (n=150).
Таблица 2. Динамика поражения КА после ЧКВ, формирующая показания к КШ.
При анализе исходных и повторных ангиограмм учитывали частоту рестенозов или окклюзий стентированных сегментов; число случаев прогрессирования атеросклероза с детализацией типа поражения в других сегментах восстановленной артерии (проксимальнее и дистальнее стента), тот и другой показатель в процентах от общего числа пациентов и от общего числа артерий, подвергшихся пластике; число случаев прогрессирования атеросклероза в ранее интактных артериях или артериях с незначимым поражением, не подвергшихся пластике, в процентах от общего числа пациентов.
Характер атеросклеротического поражения КА оценивали по классификации ACC/AHA, согласно
которой оно разделено на 3 основные морфологич...
