Стеноз везикоуретрального анастомоза и недержание мочи после радикальной простатэктомии: взаимосвязь и влияние на качество жизни пациентов до и после эндоскопической коррекции

Цель исследования: оценить частоту и степень сопутствующего стрессового недержания мочи (СНМ) и качество жизни пациентов до и после эндоскопической коррекции везикоуретрального анастомоза (ВУА), проследить влияние количества перенесенных эндоскопических коррекций на указанные показатели. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезней и телефонный опрос пациентов, перенесших в нашей клинике радикальную простатэктомию (РПЭ) с 2010 по 2015 г. и в последующем обратившихся клинику в связи со стенозом ВУА. В ходе опроса собирались данные о степени выраженности СНМ и субъективной оценке качества жизни (опросник QoL) до и после эндоскопической коррекции ВУА, уточнялся превалирующий фактор при оценке качества жизни: СНМ или обструктивная симптоматика. Результаты: за указанный период было выполнено 1453 РПЭ, зарегистрировано 60 случаев стеноза ВУА. В исследование включены 56 (93%) пациентов. Стрессовое недержание мочи после РПЭ имело место у 64,3% пациентов, средний балл по шкале QoL составил 3,95 (σ=0,64; Cv=16,2%). До эндоскопической коррекции ВУА 87,5% пациентов основным дезадаптирующим фактором назвали обструктивную симптоматику. После эндоскопической коррекции ВУА СНМ отмечено у 82,1% пациентов, при этом инконтиненция de novo развилась у 15 пациентов, усиление степени СНМ отмечено у 29 (51,8%). Выявленное изменение степени СНМ не является статистически достоверным (парный t-критерий Стьюдента – 1,98, p>0,05). Средний балл по шкале QoL после эндоскопической коррекции составил 2,54 (σ=0,73; Cv=28,6%, парный t-критерий Стьюдента – 5,08, p<0,05), основным фактором, снизившим качество жизни после эндоскопической коррекции ВУА, 78,6% пациентов назвали СНМ. Выводы: в ходе исследования выявлена высокая частота сочетания стеноза ВУА и СНМ, отмечено достоверное улучшение субъективной оценки пациентами качества жизни после эндоскопической коррекции ВУА, что обусловлено изменением паттерна расстройств мочеиспускания, оказывавших основное негативное влияние на качество жизни. Не выявлено статистически достоверных корреляций между количеством перенесенных эндоскопических коррекций ВУА и степенью выраженности СНМ, а также уровнем качества жизни пациентов.

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин, которое в странах Европы и США опережает по заболеваемости рак легких и колоректальный рак [1, 2]. Так, по данным как Европейской, так и Американской ассоциаций урологов, в течение жизни диагноз РПЖ будет поставлен каждому 7-му мужчине. При этом у 80% заболевших будет диагностирован локализованный РПЖ (стадии T1–2N0M0). Ситуация в России, к сожалению, значительно хуже, и на начальные стадии РПЖ приходится лишь 50% случаев [3]. Общепринятый метод лечения локализованного РПЖ в настоящее время – это радикальная простатэктомия (РПЭ), которая в идеале является излечивающей процедурой, практически не снижающей качество жизни пациента.

Помимо онкологического результата зачастую не менее важным для пациентов является и функциональный результат операции. Под функциональным результатом подразумевается сохранение эректильной функции, удержания мочи и нормального акта мочеиспускания. При выполнении РПЭ возможно повреждение структур, ответственных за удержание мочи (шейка мочевого пузыря, мышцы промежности, мембранозный отдел уретры), что может стать причиной стрессового недержания мочи (СНМ) у 6–8% пациентов. Данное осложнение существенно снижает качество жизни пациентов [4]. Другим тяжелым осложнением РПЭ может стать развитие обструктивного мочеиспускания (инфравезикальной обструкции) или острой задержки мочи, вызванной стенозом везикоуретрального анастомоза (СВУА). В свою очередь обструктивное мочеиспускание может стать причиной развития рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Послеоперационное СНМ и СВУА не являются изолированными патологиями, а зачастую встречаются в комбинации, оказывая выраженное негативное влияние на здоровье и качество жизни пациентов, и, разумеется, наносят значимый экономической ущерб, обусловленный затратами на лечение [5, 6].

В своей работе мы решили оценить частоту, степень сопутствующего СНМ и качество жизни до и после эндоскопической коррекции везикоуретрального анастомоза (ВУА) у пациентов, перенесших радикальное оперативное лечение по поводу РПЖ, а также оценить эффективность первичной и повторных эндоскопических коррекций ВУА; проследить влияние количества перенесенных эндоскопических коррекций на степень СНМ и качество жизни пациентов.

Материалы и методы. Первым этапом проведен ретроспективный анализ количества и вида (открытая позадилонная или лапароскопическая роботассистированная) РПЭ, выполненных в клинике с января 2010 по декабрь 2015 г.

Далее проведен архивный поиск и анализ историй болезней пациентов, обратившихся в нашу клинику с 2010 по 2015 г. в связи с обструктивной симптоматикой и ранее перенесших в клинике РПЭ.

В исследование были включены пациенты с обструктивной симптоматикой, обусловленной СВУА, в последующем перенесшие эндоскопическую коррекцию ВУА. Критерии исключения: наличие у пациента стриктуры уретры в отсутствие признаков стенозирования ВУА; перенесенная отрытая реконструкция ВУА.

В ходе архивного поиска собирались данные о симультанных манипуляциях; количестве и типе перенесенных каждым пациентом эндоскопических коррекций ВУА.

Следующим шагом осуществлен телефонный опрос пациентов, обратившихся в клинику в связи со СВУА.

В ходе опроса собрана следующая информация:

• наличие и степень выраженности СНМ непосредственно после РПЭ и после эндоскопической коррекции ВУА; выраженность СНМ оценивали по количеству урологических прокладок, используемых пациентами в течение суток;
• оценка качества жизни (по шкале QoL) до и после эндоскопической коррекции СВУА;
• превалирующий фактор при оценке качества жизни до и после эндоскопической коррекции ВУА: стрессовое недержание мочи или обструктивная симптоматика;
• наличие на момент опроса обструктивной симптоматики.

На заключительном этапе работы выполнена статистическая обработка полученных результатов с расчетом параметров вариационных рядов (взвешенное среднее значение, среднеквадратическое отклонение [σ], коэффициент вариации [Cv]), применением парного и непарного t-критериев Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты. В период с 2010 по 2015 г. в нашей клинике было выполнено 1453 РПЭ, при этом зарегистрировано 60 случаев СВУА. Эндоскопическая коррекция ВУА выполнялась пятью хирургами (табл. 1).

Стоит отметить, что тенденция к ежегодному увеличению абсолютного числа случаев СВУА (исключение составляет 2015 г., по-видимому, из-за сравнительно малого времени, прошедшего с момента радикальной операции) пропорционально увеличению выполняемых нами простатэктомий (рис. 1). Заболеваемость СВУА после РПЭ в разные годы варьировала от 2,19 до 6,47% (рис. 2).

В подавляющем большинстве случаев СВУА развивались после РППЭ – 88% наблюд...

И.А. Рева, А.В. Живов, А.В. Окишев, В.В. Дьяков, А.Н. Берников, А.В. Бормотин, Д.Ю. Пушкарь