Урология №4 / 2024
Стент-ассоциированный уросепсис, персонализированная бактериофаготерапия
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
В эру антибиотикорезистентности необходимы строгий контроль очагов инфекции в организме (например, длительно находящийся стент), строгое соблюдение сроков дренирования мочевых путей. Распространение панрезистентных возбудителей урологической инфекции требует разработки эффективных альтернативных антимикробных методов лечения, в частности бактериофаготерапии.
В статье представлено клиническое наблюдение пациентки 42 лет с закрытой позвоночно-спинномозговой травмой, нижней параплегией, нарушением функции тазовых органов, посттравматической стриктурой правого мочеточника, мочекаменной болезнью, камнями правой почки. После удаления длительно находящегося внутреннего стента (самоудерживающийся катетер) (свыше 3 мес.) у пациентки развился стент-ассоциированный уросепсис пан-резистентной Klebsiella pneumonia с эндотоксическим шоком, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и раневым сепсисом, который удалось купировать благодаря персонализированной местной бактериофаготерапии.
Широкое использование мочеточниковых стентов в урологической практике помимо положительных сторон (восстановление оттока мочи из почки) имеет и ряд серьезных негативных последствий: обструкция и инкрустация стента (соответственно, нарушение оттока мочи из почки), развитие острого пиелонефрита, бактериемии, сепсиса, почечной недостаточности и даже летального исхода [1, 2].
В связи с широким распространением антибиотикорезистентных возбудителей мочевой инфекции резко уменьшилась возможность выбора антибактериальных препаратов для эффективной терапии, значительно увеличилась стоимость лечения. Применение альтернативных методов лечения – препаратов бактериофагов, требует постоянной работы над улучшением литической активности коммерческих препаратов бактериофагов.
Наблюдение из практики:
Пациентка Б. 42 лет, в анамнезе сочетанная травма с закрытой позвоночно-спинномозговой травмой, синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга с уровня Тh4, нижней параплегией, нарушением функции тазовых органов по типу хронической задержки мочи, полным недержанием кала. Ей были проведены остеосинтез, ламинэктомия, спондилэктомия. Через год выявлены камни в почке. В связи с обструктивным пиелонефритом справа по месту жительства выполнена установка внутреннего стента справа. В течение года 3 раза проводили замену стента, последний раз – за 3 мес. до госпитализации в клинику НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Со слов пациентки, эпизодов гипертермии за указанный срок отмечено не было. Поступила на удаление внутреннего стента. На момент госпитализации данных за острый инфекционно-воспалительный процесс не было. Анализы крови без патологических изменений.
По результатам культурального исследования мочи: Klebsiella pneumoniae 10*5 КОЕ/мл – устойчивая ко всем исследуемым антибиотикам (панрезистентная) и Pseudomonas aeriginosa 10*5 КОЕ/мл – чувствительна к тобрамицину, амикацину, меропенему, промежуточная чувствительность к азтреонаму, ципрофлоксацину, цефтазидиму.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) мочевыводящих путей: правая почка размером 10,6х5,2х5,3 см, дренирована внутренним мочеточниковым стентом. Во всех чашечках микролиты от 0,5 до 1,0 см плотностью 500 ЕД по Хаунсфилду. Чашечки расширены до 2,0 см. Лоханка и мочеточник не расширены. Левая почка размером 11,2х5,3х3,7 см. Конкременты в почке не выявлены. ЧЛС и мочеточник не расширены.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) мочевыводящих путей при поступлении: правая почка расположена обычно, контур ее четкий, ровный. Размер составляет 11,4х5,0 см.
Паренхима ее однородна, не изменена, не отечна, толщина ее – 1,3 см. Проксимальный завиток внутреннего мочеточникового стента в лоханке, кальцинированный. Все группы чашечек с признаками кальциноза и наличием множественных мелких конкрементов максимальной протяженностью до 1 см.
Чашечно-лоханочная система правой почки расширена: чашечки до 1,32 см. Левая почка расположена обычно, контур ее четкий, ровный. Размер составляет 9,0х3,8 см. Паренхима ее однородна, не изменена, не отечна, толщина ее 1,1 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты, объемные образования не определяются. Мочевой пузырь: определяется баллон уретрального катетера и кальцинированный дистальный завиток внутреннего мочеточникового стента.
В нижней трети правого мочеточника визуализируются конкременты размером 0,36х0,35х0,36 см.
31.08.2023 с большими техническими сложностями выполнено эндоскопическое удаление внутреннего стента справа. Интраоперационно получена моча с примесью гноя, в связи с чем выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа. После операции отмечено ухудшение состояния пациентки: выраженная слабость, головная боль, явления бактериотоксического шока, сепсиса (лейкопения 0,75 х10 9/л, артериальная гипотония, гипертермия, прокальцитонин более 10 нг/мл, лактат 3,5 ммоль/л).
Начата вазопрессорная поддержка норадреналином 0,32 мг/кг/мин и дофамином 5 мкг/кг/мин, продленная низкопоточная гемодиафильтрация в течение 13 ч с последующим сеансом гемосорбции (3 ч). После процедур уменьшение вазопрессорной поддержки, нормализация уровня лейкоцитов.
02.09.2023 снова отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной недостаточности (потребовавшей перевода на искусственную вентиляцию легких – ИВЛ), церебральной недостаточности, гемодинамических нарушений. КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, двустороннего умеренного
