Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров и исходы в период госпитализации (данные регистра «РЕКОРД-2»)

Более полное следование рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) связано с лучшими исходами. Отчасти это объясняется тем, что приверженность к выполнению рекомендаций, как правило, меньше у больных высокого риска. Целью исследования была оценка связи между степенью следования рекомендациям по лечению ОКС и исходами вне зависимости от исходныхфакторов риска. Методы. У больных, включенных в регистр ОКС РЕКОРД-2 (n=1656) оценена частота выполнения основных рекомендаций I и IIa классов по лечению ОКС с подъемами ST (ОКСпST) и без подъемов ST (ОКСбпST). По числу выполненных рекомендаций выделены 2 группы: 1-я — с 1—2 квартилями (низкая приверженность); 2-я — с 3—4 квартилями (высокая приверженность). Результаты. В группе низкой по сравнению с группой высокой приверженности было достоверно больше больных ≥65 лет (р=0,0007), с хронической сердечной недостаточностью (р<0,0001), перенесенным инсультом (р<0,0001), мерцательной аритмией (р=0,0002), с классом Killip ≥II (р=0,0065), с высоким риском смерти по шкале GRACE (р=0,035). За время госпитализации в группе низкой приверженности умерло 9,3%, в группе высокой — 2,4% больных (р<0,0001), новый инфаркт миокарда развился соответственно у 4,7% и 2,6% (р=0,01), кардиогенный шок — у 6,4% и 2,1% больных (р<0,0001). Методом попарного подбора из двух групп больных, соответствующих по полу, возрасту, типу ОКС, классу Killip, риску смерти по шкале GRACE, наличию хронической сердечной недостаточности, перенесенного инсульта, мерцательной аритмии сформировано 588 пар. При сравнении этих подгрупп низкой и высокой приверженности не выявлено достоверных различий по важным демографическим, анамнестическим, клиническим и лабораторным показателям. Госпитальная смертность при низкой приверженности была 7,8%, при высокой — 2,7% (р<0,0001). Выводы. В учреждениях, участниках РЕКОРД-2, меньшая приверженность к соблюдению рекомендаций руководств по лечению ОКС ассоциировалась с большей госпитальной смертностью. Основные рекомендации реже выполнялись у пациентов более высокого риска. Однако в группах, уравненных по риску неблагоприятных исходов, связь высокой летальности с меньшей приверженностью к выполнению рекомендаций сохранилась.

В настоящее время правила лечения острого коро­нарного синдрома (ОКС), как с подъемами сегмента ST (пST), так и без подъемов сегмента ST на ЭКГ (бпST) описаны в руководствах международных научных сооб­ществ. Большинство положений этих руководств об эффективности тех или иных лечебных подходов бази­руются на результатах, полученных в крупных рандоми­зированных клинических испытаниях. Кроме того, есть прямые указания на то, что более полное соблюдение рекомендаций, содержащихся в руководствах по лече­нию ОКС, сопряжено с лучшими результатами лечения. Так, по данным крупного регистра CRUSADE (64 7000 больных с ОКСбпST в 350 американских стационарах) наилучшая приверженность руководствам по сравне­нию с наихудшей сопровождалась достоверно мень­шей госпитальной летальностью (4,15% против 6,31% (р<0,001) [1].

Лечение ОКС в российских стационарах, как показы­вают данные регистра РЕКОРД [2], а также Федерального регистра ОКС [3], во многом не соответствует требовани­ям современных руководств. Госпитальная смертность, хотя и снизилась за последние годы, остается довольно высокой [4]. В связи с этим можно предположить, что детальное изучение степени приверженности к требова­ниям современных руководств в российских стационарах, а также оценка связи этого показателя с прогнозом даст важные данные для дальнейшего улучшения качества лечения больных с ОКС.

Цель исследования состояла в оценке полноты сле­дования современным руководствам по лечению ОКС у больных, госпитализированных в российские ста­ционары-участники регистра РЕКОРД-2, а также в выявлении связи между полнотой следования совре­менным руководствам и исходами за время пребывания в стационаре.

Материал и методы

В регистр РЕКОРД-2 включали последовательно гос­питализированных больных с одним из острых коронар­ных синдромов. Условием включения было соответствие перечисленным ниже критериям.

А. ОКС с подъемами сегмента ST:

— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпита­лизации и

— симптомы, заставляющие предполагать ОКС (анги­нозная боль ≥20 мин, одышка, синкопа, остановка кро­вообращения и др.) и

— изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST ≥1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предполо­жительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса).

Б. ОКС без подъемов сегмента ST:

— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпита­лизации и

— симптомы, заставляющие предполагать ОКС (анги­нозная боль в покое ≥20 мин, впервые возникшая сте­нокардия как минимум III функционального класса, нарастание класса стенокардии до III функционального класса) и

— отсутствие электрокардиографических признаков ОКС с подъемами ST (возможно отсутствие изменений электрокардиограммы — ЭКГ).

В регистр не включали больных, у которых острый инфаркт миокарда (ИМ) стал осложнением чрескожно­го коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ), а также больных, которые уже были включены в настоящий регистр менее чем 6 мес назад.

В каждом центре каждый месяц, начиная с 1-го числа, включали 10—30 последовательно госпитализированных больных с подозрением на ОКС. Конкретное число боль­ных, включаемых в каждом центре, определяли сами участники регистра, исходя из потока больных и техни­ческих возможностей. Необходимым было только, чтобы больные были действительно последовательно посту­пившими пациентами с ОКС. Включение больных про­должалось 2 года (с 1 апреля 2009 г. по 1 апреля 2011 г.). Согласно протоколу регистра участие в нем больного не должно было влиять на его лечение. Никакие лечебные и диагностические процедуры не должны были проводить­ся из-за участия больного в регистре.

Данные о включении больных в регистр РЕКОРД-2 получены из 7 стационаров 7 российских городов (Альметьевск, Воронеж, Кемерово, Краснодар, Москва, Томск и Чита). Из всех стационаров-участников 4 (57,1%) обладали возможностями для выполнения коронарографии (КГ) и ЧКВ — «инвазивные» стационары, а 3 (42,9%) стационара такой возможности не имели — «неинвазив­ные» стационары.

Качество лечения оценивали по выполнению руководств Европейского кардиологического общества по лечению ОКСпST 2008 г. [5], ОКСбпST 2007 [6] и 2011 г. [7], а также по реваскуляризации миокарда 2010 г. [8]. Положения руководств по лечению ОКСбпSTпо которым оценива­лась полнота их выполнения, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Положения руководств по лечениюОКСбпST, по которым оценивалась полнота их выполнения.

Примечание. Здесь и в табл. 2: ОКСбпST— острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ; ФВ — фракция выброса; КГ — коронарография; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АСК — ацетилсалициловая кислота; НФГ — нефракционированный гепарин; НМГ — низкомолекулярный гепарин.

Таким образом, выделено 11 рекомендаций I класса для больных с ОКСбпST в «неинвазивных» стационарах и 13 рекомендаций I класса для больных с ...

0,001)>

Эрлих А.Д., Харченко М.С., Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Зыков М.В., Печерина Т.Б., Шевченко И.И., Исламов Р.Р., Космачёва Е.Д., Круберг Л.К., Позднякова О.А., Горошко Н.Г., Марков В.А., Сыркина А.Г., Белокопытова Н.В., Горбунов В.В., Гагаркина Л.С., Калинкина Т.В., Зайцева О.Д., Лукьянов С.А., Тагирова Д.Р., Провоторов В.М., Грацианский Н.А.