Стратегия диагностики и лечения алкогольной болезни печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) остается основной причиной осложненного течения заболеваний этого органа и высокой летальности во всем мире. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число основных причин смерти в работоспособном возрасте. Приблизительно у 10–35 % больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам. На самом деле причиной этих циррозов может быть алкоголь. У большинства больных АБП наблюдается слабовыраженная зависимость от алкоголя, редко возникает похмельный синдром, что и позволяет им употреблять спиртные напитки в больших количествах на протяжении многих лет. Стертое течение АБП вплоть до формирования цирроза очень характерно именно для таких пациентов. Это не позволяет оказать своевременную помощь и предотвратить цирроз. Препаратом выбора медикаментозной терапии АПБ является адеметионин (Гептрал). Лечение адеметионином проводится по схемам, определяемым стадией течения АПБ (алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит и алкогольный цирроз).

Алкогольная болезнь печени (АБП) – группа заболеваний, вызванных повреждающим действием этанола на клетки печени. В США под критерии, определяющие диагноз хронического алкоголизма, подпадают почти 14 млн человек. В России насчитывается более 10 млн больных алкоголизмом. Среди этой группы более 3 млн являются потенциальными пациентами гепатологов и около 14 тыс. ежегодно умирают от цирроза печени (ЦП). Точное число смертельных случаев вследствие злоупотребления алкоголем трудно определить из-за отсутствия подобной статистики.

АБП остается основной причиной осложненного течения заболеваний печени и высокой летальности во всем мире. Алкоголь – наиболее значимая причина заболеваний печени, вследствие которой развивается от 40 до 80 % всех случаев ЦП [7]. На долю летальности от ЦП вследствие АБП приходится около 44 % смертей среди больных с патологией печени. В последнее время АБП стала одной из основных причин смерти в возрастной группе от 45 до 64 лет [12]. Смертность от нее выше, чем от многих форм рака (молочной железы, толстой кишки, простаты).

В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти в работоспособном возрасте. Приблизительно у 10–35 % больных этиологию ЦП установить не удается. Эти наблюдения относят к криптогенным циррозам. На самом деле причиной таких ЦП может быть алкоголь.

Следует отметить несоответствие понятий АБП и “алкоголизм”. У большинства больных АБП наблюдается слабовыраженная зависимость от алкоголя, редко возникает похмельный синдром, что и позволяет им употреблять спиртные напитки в больших количествах на протяжении многих лет. Стертое течение АБП вплоть до формирования ЦП очень характерно именно для таких пациентов, что препятствует оказанию им своевременной помощи и предотвращению ЦП.

Метаболизм этанола в печени

Печень представляет собой основной орган, где осуществляется метаболизм этанола. Однако выявление желудочной фракции алкогольдегидрогеназы (АДГ) дает основание считать желудок первым органом, в котором происходит окисление этанола. В желудке лимитируется количество алкоголя, проникающее в печень с портальным кровотоком, что потенциально предупреждает ее алкогольное повреждение. Известно, что активность желудочной АДГ у женщин в сравнении с мужчинами снижена, как и у лиц обоего пола, злоупотребляющих алкоголем. Некоторые лекарственные препараты (аспирин, антагонисты H2-гистаминовых рецепторов) также уменьшают активность желудочной фракции АДГ. Несмотря на эти факты, значение желудочной АДГ и самого желудка в метаболизме этанола находится в стадии исследования.

Основным ферментом, расщепляющим этанол в печени, является АДГ, которая трансформирует алкоголь до ацетальдегида – токсического метаболита этанола. Содержание АДГ в крови зависит от генетических особенностей, пола и расовой принадлежности. Дальнейшее расщепление ацетальдегида до ацетата происходит при помощи альдегиддегидрогеназы. Накопление ацетальдегида приводит к таким клиническим проявлениям, как прилив крови к лицу и шее, тахикардия, гипотензия и отвращение к алкоголю.

Когда концентрация этанола превышает возможности окисления АДГ, его метаболизм происходит в микросомальной системе окисления этанола с вовлечением изофермента цитохрома P450 CYP2Е1. Он является критическим изоферментом, появляющимся при хронической алкогольной интоксикации. Полиморфизм CYP2Е1 зависит от внешних причин и коррелирует с различными повреждениями печени. Кроме того, CYP2Е1 отвечает за метаболизм лекарств, например парацетамола. Это является объяснением тому, что пациенты с АБП имеют высокий риск повреждения печени при лечении парацетамолом в терапевтических дозах [13].

Патогенез АБП

Выделяют три основные стадии АБП: стеатоз, гепатит и цирроз. При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы, которые поддерживают воспалительный процесс и вызывают повреждение ткани печени через перекисное окисление липидов. Поступление алкоголя осуществляется через энтероциты тонкой кишки в портальную венозную систему, где он вызывает повышение эндотоксической абсорбции. Алкоголь в крови стимулирует купферовские клетки. Эндотоксины также стимулируют купферовские клетки, вырабатывающие цитокины и свободные радикалы [2]. Вследствие этого усиливается лейкоцитарная инфильтрация и активизируется процесс воспаления печени с возможным формированием гепатита (рис. 1).

Процесс повреждения печени начинается в зоне, расположенной вокруг центральной вены. Эта область отвечает за оксигенацию крови и имеет высокую концентрацию CYP2Е1. Важное значение имеет повышение концентраций интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в крови, коррелирующее с прогнозом заболевания. Эти медиаторы опосредуют повреждающее действие этанола, отвечают за активацию и ад...

Полунина Т.Е.