Медицинский Вестник №4 / 2020
Стратегия и тактика ведения пациента с фибрилляцией предсердий
В ноябре в Москве в онлайн-формате состоялся XV Национальный конгресс терапевтов. Как вести пациентов с фибрилляцией предсердий, какие риски учитывать, а какие корректировать — обсудили на сателлитном симпозиуме компании Pfizer, прошедшем в рамках мероприятия.
Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий: новые подходы ESC
Европейское общество кардиологов (ESC) обновило рекомендации по лечению фибрилляции предсердий (ФП). Основные положения документа представила членкор РАН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой внутренних болезней с курсами кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева Медицинского института РУДН Жанна Кобалава.
В новой версии Европейских рекомендаций по диагностике и лечению ФП (2020) для терапии заболевания предложен подход АВС, где А — антикоагулянтная терапия для профилактики инсульта; В — лучший контроль симптомов; С — выявление факторов риска, лечение сопутствующих заболеваний, изменение образа жизни.
«Что может сделать терапевт? Первое — подтвердить ФП. Есть четкое определение, что клиническая ФП — это симптомное или бессимптомное нарушение ритма продолжительностью 30 и более секунд, зарегистрированное на ЭКГ. Субклиническая ФП определяется как ускоренный предсердный ритм, выявленный каким-либо устройством с функциями мониторинга сердечного ритма, но у пациента без клинической ФП», — отметила проф. Кобалава.
В документе предложено использование характеристики каждого пациента с ФП по схеме 4S-AF, основанной на оценке четырех факторов: риск инсульта, тяжесть симптомов, тяжесть бремени заболевания, риски ССЗ и сопутствующие патологии.
Степень риска инсульта и тромбоэмболических осложнений для каждого конкретного пациента с ФП и необходимость назначения антикоагулянтов определяется с помощью шкалы CHA2DS2-VASc. В соответствии с ней 0 баллов у мужчин и 1 балл у женщин говорят об отсутствии необходимости в антитромботической терапии, 1 и 2 балла позволяют рассмотреть целесообразность применения пероральной антикоагулянтной терапии (ПОАК), в то время как 2 и 3 балла являются безусловным показанием к назначению антикоагулянтов.
В свою очередь для оценки формального риска кровотечений используется шкала HAS-BLED (c акцентом на модифицируемые факторы риска), где показатель 3 балла и выше свидетельствует о высоком риске кровотечений. При этом, по словам проф. Кобалавы, высокий риск кровотечений не должен быть поводом для отказа от назначения антикоагулянтных препаратов при отсутствии абсолютных противопоказаний. К ним относятся: механический протез клапана, тяжелый и умеренный митральный стеноз, активное тяжелое кровотечение, недавно перенесенный геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, тяжелая тромбоцитопения, тяжелая анемия, причины которой уточняются.
Важным моментом являются факторы риска кровотечений при терапии ПОАК, которые делятся на немодифицируемые (возраст, большое кровотечение в анамнезе и др.), потенциально модифицируемые, модифицируемые, биомаркеры. Как отметила проф.Кобалава, среди модифицируемых особо важен первый назначенный антикоагулянт и его доза, среди потенциально модифицируемых — терапия варфарином.
Говоря о доказательной базе применения ПОАК, эксперт сообщила, что по результатам четырех исследований из трех доступных в России препаратов только апиксабан превзошел варфарин и по эффективности, и по безопасности. Наилучшим он оказался и по новому комбинированному показателю «чистая клиническая польза» (NCB), на котором делается акцент при пациенториентированном подходе. Показатель позволяет наглядно оценить пользу и риски определенной терапии, ранжировать нежелательные эффекты по важности для прогноза с использованием поправочных коэффициентов.
Рассматривая возможную схему выбора ПОАК у пациента с ФП, в которой перечислены такие факторы, как высокий риск кровотечений, ЖК-кровотечения в анамнезе или их высокий риск, перенесенный инсульт (вторичная профилактика) и др., проф. Кобалава обратила внимание, что во всех этих случаях показан апиксабан. Что касается критериев выбора дозы ПОАК, то в случае апиксабана для ее уменьшения необходимы два из трех: возраст (старше 80 лет), низкая масса тела (меньше 60 кг), высокий креатинин (больше 133 мкмоль/л).
В этой связи был поднят вопрос об использовании неверных доз ПОАК, а апиксабан, по словам проф. Кобалавы, в неоправданно низких дозах применяется ...
