Стратегия муколитической терапии: амброксол

Аннотация. Кашель, особенно долгий и мучительный, нарушающий качество жизни, – одна из самых частых причин обращения к врачу. Острый кашель, часто сопровождающий инфекции верхних дыхательных путей, может потребовать медицинских вмешательств, но обычно разрешается самостоятельно и редко требует серьезного лечения. Однако длительный кашель является симптомом серьезных хронических респираторных заболеваний, а в ряде случаев может быть единственным признаком внелегочной патологии (например, заболеваний желудочно-кишечного тракта). Многолетние врачебные наблюдения за амброксолом, относящимся к группе муколитиков, свидетельствуют о наличии у него уникальных свойств, активно влияющих на базовые механизмы кашля, физиологической продукции и транспорта бронхиальной слизи. Основными показаниями к назначению амброксола служат острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит, пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты, бронхоэктатическая болезнь.

Регулярный кашель, продукция мокроты вместе с нарушениями бронхиального клиренса – значимые элементы в патофизиологии многих тяжелых легочных состояний. Они являются показанием к назначению мукоактивных препаратов, основной механизм действия которых состоит в модификации продукции мокроты, ее состава и взаимодействия с эпителием бронхов и бронхиол. Несмотря на обширную врачебную практику и разнообразные клинические исследования, лечение кашля до сих пор остается клинической головоломкой из-за отсутствия конкретики в алгоритмах терапии. Более того, некоторые концепции, например, сухого и влажного кашля, вызывают недоумение.

Сухой кашель рассматривается как клинический феномен, не сопровождающийся экспекторацией (откашливанием) мокроты. Но означает ли это, что не происходит ее гиперсекреция? Этот вопрос важен, поскольку современные доказанные представления о воспалительной реакции напрямую связаны как раз с гиперсекрецией слизи в бронхиальном дереве. Немаловажно знать и то, нужно ли подавлять сухой кашель или, наоборот, содействовать ему? Особый интерес в этом контексте представляет сама лекарственная доктрина: лечить или не лечить?

Говоря о влажном кашле, имеют в виду клинический феномен, при котором пациент откашливает мокроту. Но значит ли это, что у всех больных с хронической легочной патологией и продуктивным кашлем всегда возможно получить мокроту (например, для анализа)? На практике мы знаем, что это далеко не так. При этом существующее объяснение факта «внезапного исчезновения» мокроты, связанное с ее вязкостью и составом, несостоятельно. Вопросы стимуляции или подавления продуктивного кашля, назначения прямых или непрямых муколитиков, длительности мукоактивной терапии остаются актуальными.

Поиск ответов на эти «простые» вопросы приводит нас к умозаключению, что нет необходимости разделять кашель на сухой или влажный, поскольку с клинической точки зрения это не принципиально. Любой сухой кашель становится влажным, и наоборот, если меняются механизмы мукоцилиарного клиренса (МЦК) в бронхиальном дереве под действием внешних и внутренних факторов. Важно знать другое: как нормализовать дренажную функцию бронхиального дерева, стимулировать МЦК, добиваясь разжижения мокроты, очищения от слизи, протекции против провоцирующих воспаление агентов. Именно такие знания, достоверно подтвержденные в ходе рандомизированных клинических исследований, служат основой для создания современной стратегии муколитической терапии кашля.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КАШЛЯ

Обычно поводами для обращения к врачу становятся мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни, и/или появление других легочных симптомов. Кашель определяется как рефлекторный толчкообразный форсированный звучный выдох при спастически сомкнутых голосовых складках [1]. Он возникает при раздражении кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов, плевры, носа, ушей, перикарда, пищевода под влиянием различных факторов (вдыхание аэрополлютантов, табачного дыма, затекание назального секрета, измененная мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей) [2].

Кашлевые рецепторы подразделяют на быстро адаптирующие (ирритантные), реагирующие на механические, термические, химические раздражители, и C-рецепторы, которые стимулируются медиаторами воспаления: простагландинами, брадикининами, субстанцией P (нейропептидом, оказывающим стимулирующее действие на секрецию слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами, усиливающим проницаемость микрососудов, экссудацию плазмы в просвет дыхательных путей, увеличивающим выраженность воспалительного отека в слизистой бронхов и дегрануляцию тучных клеток, что приводит к высвобождению биологически активных веществ, обладающих провоспалительным эффектом). Импульс, возникший при раздражении рецепторов, передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, сокращение которых приводит к закрытию голосовой щели с последующим ее открытием и выталкиванием воздуха с большой скоростью, что и является кашлем [3].

Распространенные причины кашля приведены в таблице 1.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КАШЛЯ

Кашель служит основным симптомом, указывающим на необходимость очистки дыхательных путей и стимуляции мукоцилиарного клиренса (МЦК). Кашель в зависимости от...

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин