Фарматека №8 (241) / 2012
Стратегия радикального лечения опухолей периампуллярной локализации, осложненных механической желтухой
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
С 1985 по 2011 г. в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено 329 гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу злокачественных заболеваний периампуллярной локализации. C целью определения влияния механической желтухи на периоперационный период проанализированы непосредственные результаты лечения оперированных больных. Выявлено, что повышенный уровень билирубина не оказывает существенного влияния на интраоперационные показатели, а также на частоту послеоперационных осложнений и летальность, на основании чего можно говорить о возможности выполнения радикального оперативного лечения без использования предоперационного желчеотведения.
Введение
Рост заболеваемости опухолями периампуллярной локализации (опухоли головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки) ставит проблему диагностики и их лечения на одно из первых мест клинической онкогастроэнтерологии. Единственным радикальным методом лечения опухолей данной локализации
является оперативное вмешательство. С учетом трудностей ранней диагностики операбельность больных в целом остается крайне низкой и составляет 10–70 % в зависимости от вида патологии. Основным этиопатогенетическим осложнением опухолей данной локализации, которое встречается в 52,5–97 % случаев [1, 2], является механическая желтуха (МЖ), повышающая риск периоперационных осложнений [3, 4] вследствие отрицательного влияния на функцию печени, эндотоксинемии, нарушений в свертывающей системе крови, угнетения иммунной системы и увеличения проницаемости кишечной стенки [5]. На этапе внедрения радикальных операций сообщалось об увеличении послеоперационной летальности среди больных, радикально оперированных на фоне механической желтухи, до 9–14 % [6, 7]. В связи с этим были предложены методики, направленные на снижение уровня билирубина и как следствие – улучшение основных показателей обмена веществ перед выполнением оперативного вмешательства. Однако целесообразность проведения желчеотведения
в последнее время подвергается сомнению, т. к. оно отдаляет момент начала специфического лечения и часть больных, операбельных на момент выявления заболевания, переходит в группу неоперабельных из-за прогрессирования опухолевого процесса. Кроме того, сами дренирующие операции и процедуры имеют определенный процент осложнений, в т. ч. летальных.
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ 349 историй болезни пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) по поводу злокачественных образований периампуллярной локализации в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ РАМН с 1985 по 2011 г. На момент выявления заболевания механическая желтуха была диагностирована у 237 (70 %) больных, что на этапе предоперационной подготовки в большинстве случаев потребовало желчеотведения, осуществленного различными методами. Клинические данные всех пациентов, вошедших в наше исследование, ретроспективно были собраны и представлены в таблицах.
Для определения влияния механической желтухи на периоперационный период с учетом предоперационного уровня билирубина и желчеотведения, выполненного на предоперационном
этапе, больные, перенесшие ПДР, были разделены на 4 клинические группы: в I группу вошли 102 больных без механической желтухи в анамнезе; II группу составили 184 больных, имеющих механическую желтуху в анамнезе, полностью купированную методами предоперационного желчеотведения (уровень билирубина в сыворотке крови ниже 40 мкмоль/л); в III группу были включены 50 больных, имеющих механическую желтуху в анамнезе, частично купированную методами предоперационного желчеотведения (уровень билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль/л);
IV группа состояла из 13 больных без купирования механической желтухи (уровень билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль/л). Основные клинические данные пациентов представлены в табл. 1, лабораторные данные – в табл. 2.
Таблица 1. Характеристика пациентов, вошедших в исследование.
Таблица 2. Предоперационные лабораторные показатели
Клинические группы не различались по возрасту и полу пациентов. По локализации заболевани...
