Стратегия развития программ комплексного лечения больных местнораспространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки

Представлен сравнительный анализ результатов двух вариантов комплексного лечения больных местнораспространенным первично неоперабельным раком прямой кишки. Семнадцати пациентам с 2002 по 2006 г. проводилась химиолучевая терапия (СОД 36 Гр) с использованием фторурацила, цисплатина, локальной гипертермии и операцией через 4–6 недель. Шестидесяти четырем пациентам с 2006 по 2011 г. проводилась химиолучевая терапия (СОД 40 Гр) с использованием капецитабина, оксалиплатина, локальной гипертермии, метронидазола в составе полимерной композиции и операцией через 6–8 недель. Использование новой схемы комплексного лечения позволило увеличить общую 2-летнюю выживаемость с 68,4 до 91 % (р = 0,157), безрецидивную 2-летнюю выживаемость с 62 до 83 % (р = 0,064) за счет достоверного повышения числа R0-резекций с 64,7 до 92,2 % (p=0,009). При этом частота токсичности III–IV степеней в исследуемых группах достоверно не различалась (11,8 и 20,3 % соответственно; р = 0,726).

Лечение больных местнораспространенным первично неоперабельным раком прямой кишки (РПК) представляет собой одну из наиболее сложных проблем онкопроктологии. Возможность
удаления опухоли является основным фактором прогноза этих пациентов, и долгое время успех их лечения определялся только мастерством оперирующего хирурга. Развитие комбинированной химиолучевой терапии в дополнение к хирургическому методу кардинальным образом изменило тактику ведения таких больных. Возможность достижения значительного регресса опухоли сделала предоперационный этап лечения при местнораспространенном РПК особенно важным, зачастую определяющим успех дальнейшего лечения. Неоадьювантная терапия не только может повышать
частоту R0-резекций у исходно сомнительно операбельных пациентов, но и позволяет уменьшать объем оперативных вмешательств в пользу менее травматичных, снижать риск развития рецидива заболевания [1, 2].

Сам термин “операбельность” подразумевает значительную субъективность критериев включения пациентов в эту группу, что делает его применение в рамках научных исследований нежелательным. Предложенные рядом авторов диагностические параметры и классификации не нашли широкого
применения в клинической практике и в ряде случаев лишь отражали новые субъективные методы оценки (например, подвижность опухоли) [3–5]. Термин “неоперабельный/нерезектабельный РПК” широко распространился как в отечественной, так и в западной литературе, несмотря на значительные разночтения в его трактовке и практическую невозможность объективного сравнения опыта различных клиник. В связи с этим большой интерес представляют клинические исследования, основанные на опыте работы одних и тех же клиник с использованием различных схем комбинированного лечения. Использование единых критериев включения больных, сравнимое качество хирургического лечения и сопроводительной терапии позволяют более объективно оценивать вклад современных методов химио- и лучевой терапии в лечение данной категории пациентов.

Целью данного исследования было проведение сравнительного анализа результатов двух вариантов комплексного лечения больных местнораспространенным первично неоперабельным РПК, использовавшихся в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 2002 по 2006-й и с 2006 по 2011 г.

Материал и методы

Пациенты

В исследование включали только больных первично неоперабельным местно-распространенным РПК
Т4NxM0. Все опухоли были исходно иммобильными, инфильтрировали стенки таза, крестец или магистральные сосуды. Другими критериями включения были общий статус по шкале Карновского 80 и выше, отсутствие отдаленных метастазов и метахронных злокачественных новообразований.

В обязательную программу обследования входило проведение пальцевого ректального исследования, колоноскопии, ирригографии, трансректального ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием, КТ или магнитно-резонансная томография органов малого таза, рентгенографии легких, определение уровней маркеров РЭА и СА 19.9.

Результаты лечения в группе А анализировали ретроспективно и основывались на опыте отделения за 2002–2006 гг. Результаты лечения в группе Б анализировали проспективно с 2006 по 2011 г. Общие данные об исследуемых группах представлены в табл. 1.

Таким образом, исследуемые группы были сопоставимыми по всем параметрам, за исключением того, что в группе Б отмечена выраженная тенденция к преобладанию прогностически неблагопиятных опухолей дистальной локализации.

Схемы лечения

Пациентам группы А проведена неоадьювантная терморадиохимиотерапия, включившая лучевую терапию (РОД 4 Гр, СОД 36 Гр) на фоне применения фторурацила 750 мг/м2 в 1-й и 3-й дни, недели 1–3; цисплатина 15 мг/м2 в 2-й и 4-й дни, недели 1–3; 3 сеансов локальной гипе...

Ю.А. Барсуков, С.С. Гордеев, М.Ю. Федянин