Стратегия восстановления синусового ритма после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» в повышении эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии

Проведена оценка клинической эффективности стратегии восстановления синусового ритма (СР) после одномоментной коррекции порока митрального клапана и неуспешной радиочастотной процедуры «Лабиринт» с позиции повышения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, разработанной и внедренной в ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН. Первый этап стратегии включает кардиохирургическое лечение с проведением процедуры «Лабиринт», что в 61,8 % случаев обеспечивает возможность восстановления СР. При сохранении тахиаритмии вторым этапом стратегии является наружная электроимпульсная терапия через 1—1,5 мес после операции на сердце и третий этап — катетерная радиочастотная абляция при протезированных биологических клапанах сердца. Второй этап способствует восстановлению СР у 84,8% больных, третий — у 93,2%, при этом обеспечивает 100% эффективность восстановления СР при биологических протезах клапанов сердца. Предложенная стратегия позволяет отменить антикоагулянтную терапию при биологических клапанах и снизить уровень гипокоагуляции до нижней границы целевого диапазона при механических протезах.

Проведение одномоментной коррекции порока митрального клапана (МК) и радиочастотной процедуры «Лабиринт» позволяет в 65—80% случаев устранить фибрилляцию предсердий (ФП) [1—5] или в дальнейшем обеспечить успешность электроимпульсной терапии (ЭИТ) [6]. Восстановление синусового ритма (СР) после протезирования МК и процедуры «Лабиринт» способствует сохранению нормальной функции левого желудочка и, соответственно, ведет к уменьшению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений [7]. После одномоментной коррекции порока сердца и ФП уменьшается риск возникновения тромботических и тромбоэмболических осложнений [8], что является одним из главных факторов, определяющих эффективность антикоагулянтной терапии (АКТ). Отмена варфарина через 3 мес после операции на сердце при наличии биологических протезов и снижение уровня гипокоагуляции до нижней границы целевого диапазона после имплантации механических протезов [9—11] обеспечивает безопасность АКТ, так как снижает частоту возникновения геморрагических осложнений.

На настоящий момент отсутствует единое мнение о сроках проведения ЭИТ после кардиохирургического лечения [12, 13]. Встречаются единичные данные о возможности проведения катетерной радиочастотной абляции (РЧА) в случае неуспешной процедуры «Лабиринт» [14, 15].

Поэтому определение последовательной стратегии восстановления СР, включающей проведение хирургического лечения, наружную ЭИТ и катетерную РЧА, является актуальным.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность последовательной стратегии восстановления СР после одномоментной коррекции порока МК и процедуры «Лабиринт» с позиции повышения эффективности и безопасности АКТ.

Материал и методы

С учетом показаний к проведению одномоментной коррекции порока МК и процедуры «Лабиринт» [10] в исследовании приняли участие 118 пациентов (сплошная выборка), из них 62 (52,5%) женщины и 56 (47,5%) мужчин, средний возраст 49,5±10,5 года. Все пациенты имели клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН), средний функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации серд­ца (NYHA) составил 3,3±0,3. До хирургического лечения во всех случаях регистрировалась длительно персистирующая ФП, подтвержденная результатами электрокардиографии и суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ). Чреспищеводное или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) для верификации тахиаритмии не проводили, поскольку тактика АКТ после протезирования клапанов сердца одинакова как при ФП, так и при других внутрипредсердных тахиаритмиях, прежде всего трепетании предсердий (ТП) и мультифокальной предсердной тахикардии [16, 17].

Как известно, отсутствие любых внутрипредсердных тахиаритмий обеспечивает отмену АКТ при наличии биологических клапанов сердца и уменьшение уровня целевого диапазона гипокоагуляции при механических протезах.

Среди обследуемых длительность «аритмического» анамнеза составила 5,3±2,8 года. Заболеваниями, ставшими причиной порока сердца, явились ревматическая болезнь сердца у 85 (72%) больных, инфекционный эндокардит — у 19 (16%) и синдром соединительно-тканной дисплазии — у 14 (12%). Практически в равном соотношении были имплантированы биологические и механические клапаны сердца: 56 (47,5%) и 62 (52,5%) соответственно. Протезирование МК сопровождалось пластикой трикуспидального клапана с применением опорных биологических колец у 58 (48%) пациентов, протезированием аортального клапана биологическим протезом — у 18 (15%) и механическим — у 12 (10%).

У 46 (38,9%) пациентов регистрировались желудочковые нарушения ритма I—II градации по Лауну, которые принципиально не меняли антиаритмическую терапию (ААТ). На протяжении всего периода наблюдения назначали амиодарон в дозе 200—400 мг/сут, который в отсутствие ФП по данным клинического обследования и трехсуточного мониторирования ЭКГ отменяли в с...

Горбунова Е.В., Одаренко Ю.Н., Мамчур С.Е., Хоменко Е.А., Сизова И.Н., Мамчур И.Н., Романова М.П., Барбараш О.Л.