Стратегия выбора гормональной контрацепции у женщин с андрогензависимыми дермопатиями и ассоциированными заболеваниями

Цель исследования. Провести систематический анализ литературных данных, относительно возможностей применения гормональной контрацепции у женщин с андрогензависимыми дермопатиями.
Материал и методы. С целью проведения анализа был осуществлен поиск зарубежных и отечественных публикаций в международной системе цитирования Pubmed, опубликованных за последние 15 лет.
Результаты. Описаны формы андрогензависимых дермопатий, их происхождение и механизмы развития, обсуждены эндокринные и метаболические факторы, лежащие в основе клинических симптомов поражения кожи. Подчеркнута важность диагностики заболеваний, симптомами которых являются андрогензависимые дермопатии, а также необходимость симптоматического лечения кожных нарушений ввиду их серьезного влияния на психику женщин.
Заключение. Проанализированы результаты клинических исследований показавшие эффективность применения гормональных контрацептивов в лечении андрогензависимых дермопатий. Представлен алгоритм индивидуального выбора препарата с позиций статуса здоровья и пожеланий пациентки.

Андрогензависимая дермопатия (АДП), представленная гирсутизмом, акне, жирной себореей и андрогенетической алопецией, развивается у женщин под генерализованным или локальным воздействием избытка андрогенов на компоненты кожи и может быть как результатом изолированных кожных нарушений, так и проявлением системного заболевания [1]. Андрогензависимые поражения кожи значительно ухудшают качество жизни, влияют на психическую сферу пациенток и часто свидетельствует о неблагополучии эндокринной системы, метаболических расстройствах и репродуктивных нарушениях [2].

Наиболее частой формой АДП является угревая сыпь (акне) [2], которая представляет группу острых и хронических заболеваний, отличающихся полиморфизмом симптомов, степенью тяжести и множеством клинических подтипов [3]. Акне вульгарис (вульгарные угри) – хроническое гормонозависимое воспалительное заболевание кожи с вовлечением сальных желез волосяных фолликулов и образованием папулезной и пустулезной сыпи. Кроме вульгарных угрей, дерматология описывает тяжелые конглобатные акне, инфантильные акне, ювенильные акне, поздние акне, возникающие после 25 лет [4], а также акне как составную часть синдромов, вторичных по отношению к гормональным нарушениям, или имеющих ятрогенное происхождение, или ставших результатом длительного негативного воздействия экзогенных факторов [5].

Акне являются самой частой патологией кожи, по поводу которой обращаются за врачебной помощью, пик заболеваемости наблюдается в 16–20 лет и совпадает с максимальной продукцией андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников [1]. У 10–40% женщин репродуктивного возраста акне сохраняются и после окончания подросткового периода или появляются в зрелом возрасте [6, 7] с пиком обращаемости около 28 лет, что отражает патогенетическую гетерогенность заболевания [8] и роль генетического фактора в его возникновении [9]. Наследственную предрасположенность к акне связывают с полиморфизмом генов матриксных металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов, регулирующих ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса [10].

Акне подразделяются на две группы: невоспалительных (открытые и закрытые комедоны) и воспалительных (папулы и пустулы) элементов, а также по трем степеням тяжести [11]. Развитие акне происходит на фоне локального воспаления [12] и включает избыточную стимуляцию сальных желез андрогенами, преимущественно дигидротестостероном (ДГТ), аномальную пролиферацию кератиноцитов с формированием микрокомедонов и в завершении патологического процесса – присоединение инфекции в виде анаэробной бактерии Propionibacterium acnes [12]. Результатом первых двух этапов становится формирование открытых и закрытых комедонов, микрокист, а на 3-м этапе из базовых элементов акне образуются папулы, пустулы и узелки.

Роль повышенного салообразования под воздействием андрогенов в патогенезе акне, по-видимому, не так существенна, как считалось ранее, в настоящее время акцент смещается в сторону воспалительных нарушений, поддерживаемых метаболическими расстройствами, среди которых значение инсулинорезистентности подтверждено клиническими исследованиями, показавшими достоверную разницу в стимулированных уровнях инсулина и значениях индекса HOMAR у пациенток с тяжелыми и легкими формами акне [13]. Андрогенные эффекты также рассматриваются в контексте воспаления: экспериментальные исследования показали, что мужские половые гормоны могут ингибировать заживление ран посредством модуляции воспалительного ответа, депозиции матрикса и функции кератиноцитов [14], причем в реализации этого процесса важен не столько уровень андрогенов в крови, сколько их взаимодействие с рецепторами, а также собственные функции андрогеновых рецепторов, независимые от лиганда [15].

Рецепторы андрогенов увеличивают воспалительный ответ посредством повышения экспрессии фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) в макрофагах [16], а дополнительную роль при этом могут играть метаболические расстройства, связанные со значительными нарушениями баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [17].

Нарушения метаболизма играют ведущую роль в развитии андрогенетической алопеции, или облысении по мужскому типу [18]. Генетические детерминанты облысения, между тем, включают полиморфизм генов андрогенового рецептора в хромосоме Xq12, однонуклеотидные полиморфизмы в хромосомах 20р11 [19] и 3q26 [20], а также факторы, связанные с изменением функции рецептора простагландина D2 [21]. Андрогенетическая алопеция применительно к женской популяции часто трактуется ошибочно как алопеция, связанная с гиперандрогенизмом, но в действительности облысение по мужскому типу у женщин далеко не всегда обусловлено андрогенным избытком и встречается при гипотиреоидизме, приёме некоторых лекарственных средств, нутриентных дефицитах, физическом и эмоциональном стрессе [18], поэтому не считается признаком избытка андрогенов [2].

Напротив, независимым признаком гиперандрогенизма признается гирсутизм – избыточный рост стержневых волос по мужскому фенотипу у женщин, от...

Кузнецова И.В., Набиева П.А.