Клиническая Нефрология №2 / 2020
Стресс-индуцированная кардиомиопатия у пациентки с фульминантным течением COVID-19 в ранние сроки после аллотрансплантации почки
1) Кардионефрологическая лаборатория ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», Москва, Россия;
2) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», Москва, Россия;
3) ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия
В статье представлен краткий обзор литературы, посвященной синдрому Такоцубо (СТ) в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. Описан клинический случай развития СТ у молодой пациентки с COVID-19, получавшей иммуносупрессивную терапию в ранние сроки после аллотрансплантации трупной почки. Диагноз СТ был установлен на основании клинических, эхокардиографических и ЭКГ-данных. В настоящем наблюдении течение COVID-19 было крайне неблагоприятным и закончилось летальным исходом. Аутопсия с последующим гистологическим исследованием миокарда подтвердила диагноз СТ методом исключения других вероятных причин острого повреждения миокарда.
Введение
Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19, охватившая все континенты, сопровождается высокой заболеваемостью и смертностью независимо от применяемых эпидемиологических и терапевтических стратегий. Наиболее тяжелые клинические манифестации COVID-19 – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и системный воспалительный ответ (цитокиновый «шторм») – находятся в фокусе изучения всего медицинского сообщества. По мере обобщения мирового клинического опыта становится очевидной высокая частота встречаемости острой миокардиальной дисфункции у пациентов с COVID-19. Так, по данным F. Zhou et al., у пациентов, включенных в исследование по изучению причин и факторов риска смертельных исходов, более чем в половине случаев в группе летальных исходов отмечались клинические и инструментальные признаки поражения сердца, в группе выживших пациентов эта цифра составила 17% [1]. По сводным мировым данным, которые постоянно обновляются, клинические манифестации тех или иных поражений миокарда регистрируются у 7,2% всех наблюдаемых в стационарах пациентов, из них в 23% случаев развивается симптомная сердечная недостаточность [2].
Причиной острого повреждения сердца (acute cardiac injury) при COVID-19 в ранний период инфекции может служить непосредственная инвазия вируса в кардиомиоциты через АПФ2-рецепторный аппарат. В ответ на цитокиновый «шторм» формируется острая эндотелиальная микроваскулярная (в т.ч. коронарная) дисфункция, в рамках цитокин-опосредованного ДВС-синдрома возможно развитие коронаротромбоза. Нарастающий системный воспалительный ответ может приводить к формированию аутоиммунного поражения сердца [3]. Кроме того, на фоне вирусной инфекции, несомненно, происходит резкое обострение ранее сформированных заболеваний сердца (сердечно-сосудистая коморбидность).
В результате COVID-ассоциированные поражения миокарда могут протекать как инфаркты миокарда (ИМ) I и II типов, миокардиты и ИМ без обструктивного поражения коронарных артерий (ИМБОКА). Поражение миокарда, чем бы оно ни было обусловлено, существенно ухудшает течение основного заболевания и прогностически неблагоприятно. Ситуация усугубляется тем, что в условиях пандемии современные высокотехнологичные диагностические модальности, позволяющие четко дифференцировать типы ИМ, миокардиты и ИМБОКА по объективным причинам, малоприменимы. Коронароангиография (КАГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с парамагнитным контрастированием, эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) осуществимы в единичных случаях и не могут рассматриваться как постоянно действующие диагностические инструменты в огромной популяции пациентов с COVID-19 [3, 4].
Среди многообразных клинических вариантов ИМБОКА особое место занимает стресс-индуцированная кардиомиопатия, или синдром Такоцубо (СТ). СТ представляет собой острую, как правило обратимую, миокардиальную дисфункцию, сопровождающуюся стремительным развитием клинико-инструментальной картины острого коронарного синдрома (ОКС) или острой сердечной недостаточности. Первое фундаментальное описание СТ было сделано H. Sato et al. Они же предложили эпонимическое название «изображение контура левого желудочка (ЛЖ) при СТ», полученное в ходе вентрикулографии, напоминает форму сосуда с узким горлышком и широким дном, который используют японские рыболовы для ловли осьминогов (такоцубо) [5]. Диагностические критерии СТ включают преходящую шарообразную дилатацию верхушки ЛЖ с гиперкинезом базальных сегментов...
