Структура нарушений качества спермы у мужчин из бесплодных пар и алгоритм ведения таких пациентов в специализированных учреждениях третьего уровня

Цель. Установить структуру нарушений качества спермы у мужчин из бесплодных пар и разработать алгоритм их ведения. Материалы и методы. Клинико-лабораторное обследование 4088 бесплодных пар (Б) без установленного женского фактора; контрольная группа – 365 фертильных мужчин (Ф), жены которых зачали в естественном цикле за последние 12 недель. Тип исследования – аналитическое одномоментное многоцентровое. Результаты. Нарушения качества спермы в Б наблюдаются чаще, чем в Ф: азооспермия – 4,2% и 0% случаев (р<0,001), криптозооспермия – 1,6% и 0% (p<0,01), олигозооспермия – 17,4% и 2,2% (р<0,001), астенозооспермия – 45,5% и 22,1% (р<0,001), тератозооспермия – 27,5% и 11,3% (р<0,001), олигоспермия – 5,3% и 1,7% (p<0,05), антиспермальные антитела (MAR-IgG>50%) – 12,3% и 4,8% (р<0,001), пиоспермия – 17,1% и 8,1% (р<0,001), нормозооспермия – 47,0% и 70,0% (р<0,001). Средние и различия рангов всех параметров спермограммы в Б существенно хуже, чем в Ф (р<0,001), кроме объема и процента аномальных форм (p>0,05). При нормозооспермии в Б имели место функциональные нарушения сперматозоидов: повышенная фрагментация ДНК (51%), оксидативный стресс (50%), нарушения акросомной реакции (46%) и протаминации (30%). Заключение. В 2/3 случаев снижение фертильности мужчин – следствие функциональных нарушений сперматозоидов. У фертильных нормозооспермия, по ВОЗ-2010, наблюдается в 70% случаев, что свидетельствует о региональных особенностях диапазона референсных значений. Предложен алгоритм ведения пациентов при различных спермиологических диагнозах в специализированных учреждениях третьего уровня.

В половине случаев бесплодного брака имеет место мужской фактор – изолированно (30%) или в сочетании с женским бесплодием (20%) [1–3]. Нарушение мужской фертильности часто сопровождается изменениями показателей эякулята – снижением концентрации, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов – олигозооспермией, астенозооспермией и тератозооспермией соответственно. Но мужчины, у которых показатели спермы ниже референсных, не обязательно бесплодны [4]. И наоборот, мужское бесплодие может иметь место при формальной «нормозооспермии» в случае различных функциональных нарушений сперматозоидов: рецепторных взаимодействий, в т.ч. акросомной реакции, повреждения хроматина и иных эпигенетических нарушений, аутоиммунных реакций против сперматозоидов [3, 5–7]. Кроме того, эксперты ВОЗ отмечают, что существуют региональные различия в показателях эякулята фертильных мужчин и рекомендуют лабораториям внедрять свой собственный диапазон референсных значений, рассчитанных с помощью методик, описанных в «Руководстве ВОЗ по исследованию спермы» [4]. Нерешенные вопросы дифференциальной диагностики мужского бесплодия порождают трудности в лечении, поскольку эффективное лечение на основе только формальных спермиологических диагнозов невозможно. Необходимы специальные лабораторные исследования, направленные на выяснение этиопатогенетических механизмов снижения фертильности. Но четких алгоритмов ведения мужчин из бесплодных пар, связывающих диагностику и лечение, по-прежнему нет [1–3, 7–10].

Цель исследования: установить структуру нарушений качества спермы у мужчин из бесплодных пар с учетом региональных особенностей и на этой основе разработать алгоритм ведения пациентов в специализированных медицинских учреждениях.

Материалы и методы

Тип исследования – аналитическое одномоментное многоцентровое. Проанализированы электронные истории болезни 4088 мужчин 18–50 лет, которые в период 2011–2020 гг. обратились в специализированные клиники третьего уровня, где работают авторы, по поводу отсутствия желанной беременности в браке более 1 года. Временной интервал для включения в исследование обусловлен тем, что в 2010 г. в клиническую практику была внедрена новая редакция «Руководства ВОЗ по исследованию спермы…» [4], что в определенной мере изменило работу специалистов лабораторной диагностики при микроскопических исследованиях. Условием включения в исследование являлись: отсутствие установленных женских причин бесплодия (аномалии половых органов, непроходимость маточных труб, ановуляция, выраженный эндометриоз, возраст старше 35 лет), а также регулярная половая жизнь не реже 1 раза в неделю. Другие клинико-анамнестические факторы не учитывались. Обследованные пациенты из бесплодных пар считались предположительно субфертильными, независимо от результатов выполненного исследования спермы, и сформировали группу «бесплодных» (группа Б). Группу сравнения сформировали 365 фертильных мужчин, обратившихся по различным поводам (диспансеризация, сексуальные проблемы, симптомы нижних мочевых путей и др.), от которых в течение 3 месяцев, предшествовавших обращению, наступила спонтанная беременность без какого-либо специфического лечения (группа Ф); исход наступившей беременности при этом не учитывался.

Исследование эякулята включало оценку стандартных показателей (объем, концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов и др.), а также специальные тесты на антиспермальные антитела (АСАТ), оксидативный стресс (ОС), фрагментацию ДНК, акросомную реакцию (АР), конденсацию хроматина. При оценке морфологии сперматозоидов применяли «строгие критерии». АСАТ определяли методом MAR (mixed agglutination reaction) (Ferti Pro N.V., Бельгия) [4]: «умеренными нарушениями» считали MAR-IgG 10–49%, «значительными нарушениями» – MAR-IgG >50%. При а-, крипто-, грубой олиго- и астенозооспермии АСАТ определяли непрямым методом. Оценку ОС проводили путем измерения продукции активных форм кислорода (АФК) методом люминолзависимой хемилюминесценции [4, 11] с использованием люминометра LKB-Wallac 1256 (Финляндия) и хемилюминометра-003 «УГАТУ» (Россия); нормой считали хемилюминесценцию не более 0,44 мВ/с [12]. Для оценки спонтанной и индуцированной ионофором А23187 АР применяли способ двойного флуоресцентного окрашивания сперматозоидов с использованием флуоресцеин-изотиоцианат-меченного лектина P. sativum (Sigma, США) и тетраметилродамин-флуоресцеин-изотиоцианат-меченного лектина A. hypogaea (Sigma, США) [13]; нормой считали спонтанную АР менее чем у 15% сперматозоидов, индуцированную – не менее чем у 15% сперматозоидов [4]. Апоптоз сперматозоидов характеризовали по фрагментации ДНК, оцениваемой методом дисперсии хро...

Божедомов В.А., Николаева М.А., Ушакова И.В., Божедомова Г.Е., Липатова Н.А., Камарина Р.Н., Охоботов Д.А., Камалов А.А.