Фарматека №13 / 2022
Структура назначения лекарственных препаратов гастропротективного действия у пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты: результаты многоцентрового кросс-секционного фармакоэпидемиологического исследования
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3) Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина ДЗМ, Москва, Россия
Актуальность. За последние годы резко возросла частота назначения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для про- филактики тромбоэмболических осложнений у пациентов группы риска данных состояний. Однако прием некоторых ПОАК ассоциирован с повышенным риском развития желудочно-кишечных кровотечений и может вызывать диспепсические явления, влияющие на прогноз и качество жизни. В связи с этим эксперты рекомендуют рассмотреть сопутствующее назначение гастро- протекторов больным данной категории. Однако сведения о реальной клинической практике назначения гастропротекторов и препаратов для защиты желудочно-кишечного тракта пациентам, принимающим ПОАК, в России практически отсутствуют. Цель исследования: оценить частоту и структуру назначения лекарственных препаратов гастропротективного действия паци- ентам, получающим ПОАК.
Методы. Проведено многоцентровое кросс-секционное (одномоментное) фармакоэпидемиологическое исследование (про- анализированы данные историй болезни и амбулаторных карт 662 пациентов, принимавших ПОАК и проходивших обследова- ние в 26 центрах 15 городов России (13 амбулаторных центров и 13 стационаров) с июня 2021 по март 2022 г.).
Результаты. Все 662 пациента, включенных в исследование, принимали ПОАК. Ранее 64,8% пациентов получали ПОАК, в 34,7% случаев они были назначены впервые. Монотерапию ПОАК получали 86,6% пациентов. Двойная антитромботическая терапия (ПОАК+антиагрегант) была назначена в 10,6% случаев, тройная (ПОАК+два антиагреганта) – в 2,8%. Гастропротективная терапия (ГПТ) была назначена 57,1% пациентов, включенных в исследование. Наиболее часто назначаемыми гастропротекторами у пациен- тов, принимающих ПОАК и ГПТ, явились ингибиторы протонной помпы (ИПП) – 80,2% и ребамипид – 27,8%. Монотерапию каким-либо одним гастропротектором и комбинированную терапию, включающую 2 и более гастропротектора в различных комбинациях, получа- ли 89,2% и 10,8% пациентов соответственно из числа тех, кому была назначена ГПТ. В случае монотерапии ПОАК, ГПТ получали 53,8% больных, из них 63,9% принимали ИПП в виде монотерапии, 22,7% ребамипид в виде монотерапии, и только 13,4% больным была назначена комбинированная ГПТ. В основном гастропротекторы в группе ПОАК+АСК были представлены в виде ИПП (монотерапия либо в составе комбинированной ГПТ – 94,3%) или ребамипида (22,9%). В случае двойной терапии «ПОАК+клопидогрел» ГПТ была назначена в 69,6% случаев, из которых все получали ИПП и только в одном случае – комбинацию ИПП и препарата висмута. В случае тройной антитромбоцитарной терапии, включившей ПОАК и 2 антиагреганта, ГПТ была назначена 89,5% пациентов.
Заключение. В России в реальной клинической практике частота назначения гастропротекторов пациентам, принимающим ПОАК, составляет всего 57,1%, а поскольку от этого напрямую зависит улучшение прогноза заболевания, необходимо прово- дить дополнительные меры, направленные на повышение информированности врачей о необходимости такой тактики ведения пациентов.
Введение
За последние годы резко возросла частота назначений прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, находящихся в связи с этим в группе риска, в первую очередь у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [1, 2]. Это связано с тем, что ПОАК не только не уступали варфарину (а некоторые даже превосходили его) в эффективности профилактики инсульта в соответствующих рандомизированных клинических исследованиях, но и их прием был ассоциирован с меньшим риском развития внутричерепных кровоизлияний [1–3]. Кроме того, использование ПОАК в отличие от варфарина более удобно в клинической практике как для больного, так и для лечащего врача, поскольку не требует специального лабораторного мониторинга, длительного подбора и титрации дозы [3]. ПОАК ориентированы на одну фармакологическую мишень, реализующую их антикоагуляционный эффект: тромбин – для дабигатрана этексилата; фактор Ха – для апиксабана, ривароксабана и эдоксабана (последний не зарегистрирован в России по состоянию на 2022 г.) [1, 3]. Это позволяет выбирать стандартную фиксированную дозу препарата без лабораторного контроля международного нормализованного отношения [1, 3].
Однако прием некоторых ПОАК ассоциирован с повышенным риском развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и может вызывать диспепсические явления [3, 4]. В частности, имеются данные, согласно которым применение дабигатрана этексилата и ривароксабана может быть ассоциировано с повышением риска кровотечения более чем на 30% по сравнению с варфарином [5–7], при этом 0,4–0,7% пациентов в год переносят ПОАК-опосредованные ЖКК, что предполагает 13,6–23,8 тыс. ПОАКопосредованных ЖКК в год [3]. В связи с этим в настоящее время эксперты рекомендуют рассмотреть в отношении пациентов, принимающих антикоагулянты (в т.ч. в сочетании с антиагрегантами), сопутствующее назначение гастропротекторов, прежде всего ингибиторов протонной помпы (ИПП) – «золотого» стандарта снижения желудочной секреции [2, 3]. Такая стратегия особенно важна для пациентов с наличием ЖКК в анамнезе или для тех, кто страдает язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8].
Еще одним классом гастропротекторов являются H2-антигистаминные препараты, которые также могут применяться для профилактики осложнений со стороны ЖКТ при применении ПОАК. Вместе с тем следует отметить, что найдены данные о снижении биодоступности отдельных ПОАК (например, дабигатрана этиксилата) на фоне приема ИПП или Н2-антигистаминных препаратов в виде уменьшения их абсорбции из ЖКТ на 15–20%, не влияющей, однако, на их клиническую эффективность [9].
В настоящее время новым препаратом защиты ЖКТ является ребамипид, который оказывает комплексное протективное действие, обеспечивает восстановление плотных контактов в эпителии кишечной трубки и реализует свои эффекты на всем ее протяжении [10–12]. Уникальной особенностью ребамипида служит широкий спектр плейотропных эффектов на уровне как пищеварительной системы, так и целостного организма: препарат стимулирует секрецию муцинов, активирует репарацию эпителия ЖКТ и улучшает микроциркуляцию в подслизистом слое [10, 12]. На сегодняшний день есть данные исследований, подтверждающие эффективность ребамипида в защите ЖКТ пациентов, получающих антитромботическую, в т.ч. антикоагулянтную, терапию [13–16].
Вместе с тем на данный момент практически отсутствуют сведения о реальной клинической практике применения гастропротекторов и препаратов для защиты ЖКТ пациентов, принимающих ПОАК. Такие данные были бы востребованы для разработки оптимальных стратегий защиты ЖКТ у больных, находящихся на антитромботической терапии (АТТ), изучения их эффективности в рамках клинических исследований и повышения информированности врачей о необходимости такой тактики ведения пациентов, поскольку от этого напрямую зависит улучшение прогноза последних.
Цель исследования: оценка частоты и структуры назначения лекарственных средств (ЛС) гастропротективного действия пациентам, получающим ПОАК.
Методы
Проведено многоцентровое кросссекционное (одномоментное) фармакоэпидемиологическое исследование, в котором ретроспективно проанализированы данные пациентов, проходивших обследование в различных научных центрах и лечебно-профилактических учреждениях России (26 научных центров 15 городов, 13 амбулаторных центров и 13 стационаров) с июня 2021 по март 2022 г.
Таким образом, отбор пациентов в исследование осуществлялся ретроспективно, согласно данным медицинской документации, и включал пациентов, как обследуемых на амбулаторном этапе (изучению подлежала амбулаторная карта больного), так и госпитализированных в стационар (изучению подлежала история болезни пациента). В первом случае отбору подлежали пациенты, обратившиеся в амбулаторно-поликлиническое учреждение и посетившие прием врача общей практики, врача-кардиолога, врача-терапевта за период в один календарный месяц до момента включения в исследование, которые получали ПОАК ранее и будут продолжать и...
