Структура вторичных заболеваний и современные походы к их лабораторной диагностике у больных ВИЧ-инфекцией

27.02.2015
1152

1Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва; 2Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы

Цель исследования. Определение структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией инфекционного стационара, установление частоты и количественных характеристик выявления ДНК возбудителей оппортунистических заболеваний в биоматериалах пациентов.
Материалы и методы. Обследовали 1333 стационарных больных [82,5% на стадии 4Б–4В (СПИД); у 70% количество CD4+-лимфоцитов в крови < 200 клеток/мкл]. 2456 биоматериалов [образцов крови, бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), спинномозговой (СМЖ) и плевральной жидкости, биопсийного материала] исследовали на наличие и количественное определение ДНК M. tuberculosis, C. albicans, С. glabrata, C. cruzei, C. neoformins, T. gondii, цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типа, герпеса 6-го типа (ВГ-6), вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ), JC-вируса и РНК ВИЧ с помощью молекулярных методов с использованием ПЦР-тест-систем производства Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Результаты. Наиболее частыми вторичными заболеваниями были туберкулез, кандидоз пищевода, манифестная ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония. Увеличилась частота ВИЧ-энцефалита, криптококкового менингита, атипичного микобактериоза, мультифокальной лейкоэнцефалопатии, лимфом. У больных туберкулезом чувствительность обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза в зависимости от биоматериала составляла 44,8–93,7% при 100% специфичности. ЦМВ-природу органной патологии подтверждал факт обнаружения ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови в количестве > 2,0 lg ДНК вируса, в плазме крови – в количестве > 10 000 копий/мл, а также наличие цитомегалоклеток в биопсийном или аутопсийном материале. Диагностическое значения имело наличие ДНК ЦМВ в БАЛЖ в концентрации >10 000 копий/мл, в СМЖ в количестве > 10 000 копий/мл. Значение качественного и количественного выявления ДНК герпесвирусов (ВПГ-1, ВГ-6, вируса Варицелла-Зостер) в биоматериалах для диагностики висцеральных герпетических поражений требует дальнейших исследований. ВЭБ явился наиболее часто обнаруживаемым возбудителем в любом биологическом материале в концентрации от десятков до миллионов копий. О первичной лимфоме головного мозга, по-видимому, свидетельствует наличие ДНК возбудителя в ликворе в концентрации >10 000 копий/мл. Диагностическая чувствительность наличия ДНК T. gondii в ликворе была равна 43% при 100% специфичности. Диагностическое значение имело обнаружение анти-T. gondii IgG в высокой и средней концентрациях. Наличие ДНК JC-вируса в СМЖ – решающий фактор для подтверждения диагноза мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Для установления грибковой этиологии поражения легких необходимо количественное определение содержания ДНК возбудителей в мокроте и БАЛЖ. Обнаружение в СМЖ ДНК С. neoformins обладает 100% чувствительностью и 100% специфичностью при криптококковом менингите. Нейрокогнитивные расстройства у больных ВИЧ-инфекцией, помимо ЦМВ-энцефаловентрикулита и многоочаговой лейкоэнцефалопатии, могут быть связаны с ВИЧ-энцефалитом, что обусловливает необходимость определения наличия и концентрации РНК ВИЧ в СМЖ.
Заключение. Использование молекулярно-биологических методов для выявления возбудителей оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией играет центральную роль в своевременной постановке этиологического диагноза.

В Российской Федерации, несмотря на увеличение количества ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете и получающих антиретровирусную терапию, наблюдается существенный рост числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, количества лиц, нуждающихся в стационарном лечении, а также числа летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией. Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, кумулятивное число больных на стадии СПИДа в 2005 г. было равно 1600, в 2014 г. – более 36 000. Число летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составило 11 159, в 2013 г. – 22 387. В структуре смертности пациентов увеличивается доля погибших на стадии СПИДа (2005 г. – 12%, 2014 г. – 22,5%) [1].

В 2004 г. в инфекционную клиническую больницу № 2 Департамента здравоохранения города Москвы было госпитализировано 1500 пациентов с ВИЧ-инфекцией (12% от общего числа стационарных больных за год), в 2013 г. таких больных было 6236 (40%). В последние годы не менее половины от общего числа госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией находятся на стадии вторичных заболеваний 4Б–4В (СПИД): в 2010 г. – 51,6%, в 2012 г. – 55%, в 2013 г. – 56%. Летальность среди больных на стадии СПИДа в 2010 г. составила 16%, в 2012 г. – 20%, в 2013 г. – 17,4% [2].

Учитывая отсутствие патогномоничных клинических признаков, нередко смешанную этиологию поражения внутренних органов, вопрос ранней диагностики вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией остается актуальным. Вместе с тем используемые в практическом здравоохранении методы лабораторного подтверждения оппортунистических инфекций не охарактеризованы с точки зрения диагностической чувствительности и специфичности, и часто лечащий врач слабо себе представляет клиническое значение отрицательного или положительного результата лабораторного исследования при подозрении на вторичное заболевание у больного ВИЧ-инфекцией.

Наиболее распространенные методы серологической диагностики инфекционных болезней (определение специфических антител различных классов) недостаточно информативны для установления этиологии органных поражений у больных с иммуносупрессией. Выявление возбудителя заболевания вирусологическими и бактериологическими методами обладает низкой чувствительностью и требует длительного времени для получения результата [3, 4]. Выявление антигенов микроорганизмов уступает по чувствительности методам выявления ДНК возбудителей [3]. Внедрение обладающих высокой аналитической чувствительностью молекулярно-биологических методов для диагностики инфекционных заболеваний затруднено в связи с неустановленным клиническим значением (прежде всего клинической специфичности) получаемых результатов. Неизвестно диагностическое и прогностическое значение различных концентраций ДНК возбудителей вторичных заболеваний в разных биологических материалах у ВИЧ-инфицированных.

Целью исследования явилось определение структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией инфекционного стационара, установление частоты и количественных характеристик выявления ДНК возбудителей оппортунистических заболеваний в биоматериалах пациентов.

Материалы и методы

В течение трех лет обследовали 1333 стационарных больных, из них на стадии 4В (СПИД) находились 75,5%, 4Б (СПИД) – 7%, 4Б – 6%, 4А – 6%, 3 – 5,5%. Средний возраст пациентов составил 35 ± 5,3 года. Количество CD4+-лимфоцитов в крови 500 клеток/мкл – у 7%.

Использовали инструментальные методы диагностики (R-графию и компьютерную томографию органов дыхания, диагностическую фибробронхоскопию, люмбальную и плевральную пункции, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, оф­таль­мо­скопию, МРТ головного мозга, биопсию лимфатических узлов), клинический и биохимический анализы крови. Образцы крови, бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), плевральной жидкости, мокроты, ликвора, биопсийного материала исследовали с помощью микроскопических, бактериологических, молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики. Было исследовано 1300 образцов цельной крови, 642 образца БАЛЖ, 13 биоптатов бронхов, 375 образцов ликвора, 26 биоптатов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), 45 – периферических лимфоузлов, 1 – околоушной слюнной железы, 12 образцов мокроты, 28 – плевральной жидкости, 5 – брюшины, 1 биоптат миндалины, 2 пунктата из натечника, 1 соскоб из ротоглотки, 2 выпота из брюшной полости, 1 отделяемое из раны, 1 стернальный пунктат, 1 пунктат из пиогенной капсулы – всего 2456 образцов биоматериалов.

Полученные биоматериалы исследовали с целью качественного и количественного определения ДНК M. tuberculosis, C. albicans, С. glabrata, C. kruzei, C. neoformins, T. gondii, цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типов, герпеса 6-го типа, Эпштейна–Барр (ВЭБ), JC-вируса, РНК ВИЧ с помощью молекулярных методов с использованием ПЦР-...

Список литературы

  1. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцова Е.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень 2014; 39. 52 с.
  2. Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Домонова Э.А., Сафонова А.П., Ядрихинская М.С., Васильева Т.Е. и др. Значение молекулярно-биологических методов в диагностике вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014». М.: ООО «Издательство МБА», 2014; 1: 80–81.
  3. Шахгильдян В.И. Герпесвирусные инфекции. В кн.: В.В. Покровский ред. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; 202–236.
  4. Долгова Е.А., Альварес-Фигероа М.В., Шахгильдян В.И., Флигель Д.М., Шипулин Г.А. и др. Применение полимеразной цепной реакции для ранней диагностики туберкулеза у больных инфекционного стационара на поздних стадиях ВИЧ-инфекци. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2014; 6: 11–17.
  5. Шахгильдян В.И., Литвинова Н.Г., Морозова С.В., Шипулина О.Ю., Павлова Л.Е., Перегудова А.Б. и др. Клиническое значение обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза, цитомегаловируса, токсоплазмы в бронхоальвеолярном лаваже и биоптатах бронхов у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2006; 6: 50–54.
  6. Шахгильдян В.И., Долгих Т.И., Домонова Э.А. Ермак Т.Н., Шипулина О.Ю. Цитомегаловирусная инфекция. В кн.: Покровский В.В., Творогова М.Г., Шипулин Г.А. ред. Лабораторная диагностика инфекционных болезней. Справочник. М.: БИНОМ, 2013; 113–119.
  7. Хашиева Ф.Н., Потекаев Н.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И., Зудин А.Б. Клиника простого и опоясывающего герпеса у больных ВИЧ-инфекцией. Клиническая дерматология и венерология 2004; 4: 8–10.
  8. Перегудова А.Б., Ермак Т.Н., Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Гончаров Д.Б. Церебральный токсоплазмоз в структуре поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2013; 1: 26–30.
  9. Домонова Э.А., Сильвейстрова О.Ю., Шипулина О.Ю. Лабораторная диагностика церебрального токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика–2014». М.: ООО «Издательство МБА», 2014; 1: 77–78.
  10. Сафонова А.П., Шипулина О.Ю., Шахгильдян В.И., Пиксасова О.В., Куевда Д.А., Долгова Е.А. Молекулярная диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2008; 3: 58–60.
  11. Бартлетт Дж., Галант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, 2012. М.: Р. Валент, 2012. 528 с.
  12. Сафонова А.П., Волкова О.Е., Скачкова Т.С. Свистунова Т.С, Романюк Т.Н., Иванников Е.В. и др. Прогностическое значение молекулярно-биологических методов в диагностике церебрального криптококкоза. Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014». М.: ООО «Издательство МБА», 2014; 1: 78–79.

Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Шахгильдян Василий Иосифович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. специализированного отд. профилактики и борьбы со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Адрес: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а 
Телефон: +7(495) 366-05-18
Е-mail: vishakh@yandex.ru

Сведения об авторах:
Ядрихинская Марина Сергеевна – врач-ординатор инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения города Москвы; rusalo4ka.88@mail.ru
Сафонова Анна Петровна – науч. сотр. Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; anna.safonova@pcr.ru
Домонова Эльвира Александровна – науч. сотр. Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; Elvirakuznetsova@mail.ru
Шипулина Ольга Юрьевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр., руководитель подразделения молекулярных методов диагностики Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; olga1504@mail.ru
Альварес-Фигероа Мария Викторовна – канд. мед. наук, руководитель науч. группы разработки новых методов диаг­ностики туберкулеза отд. молекулярной диагностики и эпидемиологии Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; alvarezm@mail.ru
Долгова Екатерина Алексеевна – мл. науч. сотр. науч. группы разработки новых методов диагностики туберкулеза отд. молекулярной диагностики и эпидемиологии Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; ekaterina.dolgova@pcr.ru
Тишкевич Олег Александрович – врач-патологоанатом инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения города Москвы; pixy@starlink.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь