Структурно-функциональное ремоделирование левого предсердия и индекс риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий

Цель: Изучить структурные и функциональные особенности миокарда левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП) у пациентов с ФП в зависимости от ее варианта течения и риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Материал и методы: В исследование были включены 60 пациентов [45% мужчины, средний возраст 65 (61; 72) лет] с неклапанной пароксизмальной и персистирующей формами ФП и синусовым ритмом, которые в соответствии со шкалой CHA2DS2VASc были разделены на три группы: 1 балл,
2 и ≥3 баллов. Всем больным выполнялась эхокардиография, в том числе с использованием методики speckle-tracking. Глобальная деформация ЛП (ГДЛП) оценивалась по 6 сегментам в четырех- и двухкамерной позициях в фазе наполнения (н) и сокращения (с). Результаты: У больных пароксизмальной формой по сравнению с пациентами с персистирующей ФП были лучше ГДЛПн
(15,1 против 11,2%; р=0,0002) и ГДЛПс (-15,0 против -12,0%; р=0,0002). Логистический регрессионный анализ продемонстрировал единственную достоверную взаимосвязь более высокого ГДЛПн с более низкими значениями индекса по шкале CHA2DS2VASc (ОР 0,61; 95% ДИ 0,38—0,97; p=0,03). С целью разделения пациентов с умеренным и высоким риском ТЭО было рассчитано эффективное пороговое значение для ГДЛПн, которое составило 16,7% (чувствительность 62,5%; специфичность 39,0%)
с площадью под ROC-кривой 0,85 (95% ДИ 0,72—0,98; p=0,002). Выводы: Cнижение ГДЛПн является независимым предиктором повышения индекса риска ТЭО. При этом полученное в ходе ROC-анализа эффективное пороговое значение ГДЛПн, равное 16,7%, позволяет разграничить пациентов с умеренным и высоким риском ТЭО, что может иметь практическое значение для выбора тактики назначения пероральных антикоагулянтов у больных с индексом по шкале CHA2DS2VASc=1.

Фибрилляция предсердий (ФП) — самое частое нарушение ритма сердца [1, 2], с которым ассоциировано 5-кратное повышение риска развития инфаркта головного мозга [3]. Применение новых пероральных антикоагулянтов улучшило клинические исходы, связанные с ФП [4]. Однако выявление пациентов, у которых антикоагулянтная терапия будет наиболее эффективной и безопасной, остается сложной задачей, несмотря на совершенствование подходов к прогнозированию риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [5]. Считается, что пациенты с неклапанной ФП в варианте пароксизмального, персистирующего или постоянного течения в равной степени подвержены риску развития ТЭО [6—10], однако в нескольких проспективных исследованиях было показано, что у больных, получающих антикоагулянтную терапию, при пароксизмальной ФП риск развития ТЭО ниже, чем при персистирующей или постоянной форме [11—13].

Раскрытие представлений о связях между структурой и функцией сердца, характером течения аритмии сердца и риском развития ТЭО способствует оптимизации лечения пациентов с ФП. Результаты выполненных исследований в отношении таких ассоциаций неоднозначны. В более ранних исследованиях придавалось значение структуре левого предсердий (ЛП) [14—16], тогда как в последнее время особое внимание отводится нарушениям функции ЛП [17—19].

Новая эхокардиографическая методика speckle-tracking, определяющая скорость движения миокарда по перемещению пятнистых структур, которые представляют собой естественные акустические маркеры, позволяет выявлять ранние изменения функции миокарда [20, 21]. Целью нашего исследования являлось изучение структурных и функциональных особенностей миокарда ЛП и левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ФП в зависимости от ее варианта течения и риска развития ТЭО по шкале CHA2DS2VASc.

Материал и методы

В исследование были включены 60 пациентов — 45% мужчин, средний возраст 65 (61; 72) лет с неклапанной рецидивирующей формой ФП (длительностью >6 мес) и стабильной формой ишемической болезни сердца, синусовым ритмом и документированным эпизодом ФП в течение предшествующих 3 мес. Все пациенты относились к группе умеренного или высокого риска развития ТЭО по шкале CHA2DS2VASc [1, 2], в соответствии с которой они были разделены на 3 группы: 1, 2 и ≥3 баллов.

Всем больным выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ, Vivid 7, GE, США) с оценкой диастолической функции ЛЖ, переднезаднего размера (ПЗР) ЛП, конечного систолического объема (КСО) и индекса объема (ИО) ЛП. Нормальными считались ПЗР ЛП≤4 см и ИОЛП<29 мл/м2. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ оценивали по Симпсону. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux и индексировали к площади поверхности тела. Критериями гипертрофии ЛЖ считали индекс ММЛЖ (ИММЛЖ)≥95 г/м2 у женщин, ≥115 г/м2 у мужчин. Для анализа диастолической функции ЛЖ применяли традиционный метод исследования трансмитрального потока (ТМП) в импульсноволновом допплеровском режиме, а также анализ движения фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) методом тканевой допплеровской визуализации. Определяли индекс ИОЛП по биплановому методу. Глобальную деформацию ЛП оценивали в фазе наполнения (ГДЛПн, %) и сокращения (ГДЛПс, %) по 6 сегментам в 4-камерной позиции и по 6 сегментам в 2-камерной позиции. Для определения глобальной продольной деформации левого желудочка (ГДЛЖ, %) использовали 3 стандартных апикальных доступа: 3-, 4- и 2-камерную позиции с использованием 16-сегментной модели строения ЛЖ.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 8.0. Для описания количественных производных использовали медиану (Ме) и 25-й и 75-й процентили (межквартильный интервал — МИ). Достоверность различий оценивали по непараметрическим критериям Вилкоксона и Манна—Уитни. О различиях качественных признаков судили по χ2-критерию с поправкой Йетса. Для построения прогностических моделей использовали логистический регрессионный анализ. Различия средних величин и корреляции считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Пароксизмальная форма ФП наблюдалась у 26 (43%) больных, тогда как персистирующая ФП — у 34 (57%). В подгруппе пациентов с персистирующей ФП по сравнению с подгруппой лиц с пароксизмал...

Шаваров А.А., Юсупов А.А., Киякбаев Г.К., Васюк Ю.А., Моисеев В.С.