Акушерство и Гинекология №11 / 2020
Субклиническое варикоцеле: критерии постановки диагноза, роль в развитии мужского бесплодия, современный подход к лечению
1) ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», кафедра урологии, Москва, Россия;
2) ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», Университетская клиника «Кусково», Москва, Россия
Субклиническая форма варикоцеле характеризуется непальпируемыми венами семенного канатика, отсутствием видимых изменений мошонки в покое и при пробе Вальсальвы. Патологически расширенные вены определяются при помощи ультразвуковой диагностики в режиме допплера. Доказано, что коррекция клинической формы варикоцеле у инфертильных мужчин улучшает параметры спермограммы и повышает шанс оплодотворения у большинства пациентов. Однако хирургическое лечение субклинического варикоцеле спорно и остается предметом дискуссии. Проведен анализ 34 статей с использованием базы данных MEDLINE (PubMed), касающихся лечения субклинического варикоцеле. Соотнесены сведения о влиянии субклинического варикоцеле на фертильность мужчин. Оценены эффективность и целесообразность выполнения микрохирургической коррекции субклинического варикоцеле у бесплодных мужчин.
Заключение. Оперативное лечение в объеме микрохирургического субингвинального лигирования вен семенного канатика показано для терапии инфертильных пациентов с субклиническим варикоцеле. В тех случаях, когда левостороннее клиническое варикоцеле сочетается с контралатеральным субклиническим, оперативное лечение должно производиться с двух сторон.
Варикоцеле – это аномальное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика и внутренних семенных вен. Среди мужского населения встречаемость данного заболевания 15–20%, а у пациентов с мужским фактором бесплодия – 35–40% [1]. Существует ряд гипотез, объясняющих пагубное влияние варикоцеле на репродуктивную функцию, включая теории кислородного голодания, увеличения давления, повышения интратестикулярной температуры и др. Однако, несмотря на множество исследований, ни одна из теорий не является неопровержимой. При этом пагубный эффект гипертермии за счет нарушения оттока крови от яичка выглядит наиболее убедительным. Так, варикоцеле, вызванное у подопытных животных, предопределяло повышение интратестикулярной температуры и ухудшение параметров спермограммы [2].
Варикоцеле принято считать одним из главных факторов мужского бесплодия, но окончательная степень и влияние на фертильность изучены не полностью. Доказано, что хирургическое лечение клинического варикоцеле (КВ) у бесплодных мужчин улучшает параметры спермы и увеличивает вероятность живорождения как естественным путем [3, 4], так и при помощи вспомогательных репродуктивных технологий [4, 5]. Распространенность субклинического варикоцеле (СКВ) у бесплодных мужчин колеблется от 55 до 70% [6]. По данным Американского Общества Репродуктивной Медицины, хирургическая коррекция КВ рекомендована, когда доказан факт бесплодия пары, в спермограмме выявляется патоспермия и партнерша пациента фертильна или имеет потенциально излечимую причину бесплодия [7]. В случае СКВ у инфертильных мужчин Американское Общество Репродуктивной Медицины и Европейская Ассоциация Урологов в своих рекомендациях выступают против оперативного лечения, в то время как множественные исследования, изучавшие влияние оперативной коррекции СКВ на параметры спермы и частоту беременностей, продемонстрировали противоречивые результаты: некоторые показали клиническую пользу после оперативного лечения СКВ, а в других – клинические улучшения отсутствовали.
Учитывая клиническую значимость варикоцеле при мужском бесплодии, влияние СКВ на фертильность, целесообразность его хирургической коррекции является дискутабельным вопросом и требует обзора современных данных по обсуждаемой теме.
Критерии постановки диагноза
В 1970 г. L. Dubin и R.D. Amelar проводили исследование, в котором оценивали результаты оперативного лечения инфертильных мужчин с подтвержденным диагнозом КВ. Работая с данной группой пациентов, авторы предложили классифицировать КВ на три степени [8]:
- I cтепень: пальпируется только при пробе Вальсальвы;
- II степень: пальпируется в покое, видимого расширения вен семенного канатика нет;
- III степень: расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно.
Результаты исследования показали, что из 111 прооперированных пациентов у 81% улучшились показатели спермограммы, в 48% наступила беременность, из них в 92% случаев родились здоровые дети. Данная работа показала обоснованность оперативного лечения у инфертильных мужчин с КВ, вне зависимости от его выраженности, а предложенная классификация используется по настоящее время в клинической практике.
В дальнейшем, ввиду широкого распространения ультразвуковой диагностики, классификация была дополнена определением СКВ и принята профессиональным сообществом и Всемирной Организацией Здравоохранения для данной нозологии [9].
При субклинической форме вены семенного канатика не пальпируются, нет видимых изменений мошонки в покое и при пробе Вальсальвы, но они выявляются при ультразвуковом исследовании в режиме допплера.
Лечение субклинического варикоцеле у инфертильных мужчин
В 1989 г. M.A. Yarborough et al. проанализировали 22 бесплодных мужчины с подтвержденным СКВ. В общей сложности 21 пациент подвергся окклюзии варикоцеле под рентгенологическим контролем, а одному больному было выполнено лигирование яичковой вены. Из 22 пациентов 13 наблюдались в течение 6 месяцев после операции. У всех пациентов было отмечено увеличение концентрации сперматозоидов (p=0,05), однако параметры подвижнос...
