Субмукозная миома матки и планирование беременности. Современная тактика

Миома матки (ММ) – распространенная доброкачественная опухоль женских половых путей, диагностируемая почти у четверти женщин репродуктивного возраста. При бесплодии ММ обнаруживают в 23,5% случаев. Субмукозная локализация ММ является наиболее частой причиной бесплодия или потери беременности в репродуктивном возрасте. Также имеются убедительные данные о негативном влиянии ММ с субмукозным расположением узла на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В настоящее время наиболее эффективным методом лечения субмукозной ММ считается гистероскопическая миомэктомия. Традиционно для проведения этой операции используют моно- и биполярные резектоскопы. Однако также отмечено увеличение частоты послеоперационных осложнений после проведения гистерорезектоскопии, которые приводят к снижению репродуктивного потенциала: формирование внутриматочных синехий вплоть до тотальной облитерации полости матки.
В связи с изложенным возрастает актуальность различных способов предоперационной подготовки и послеопперационного ведения больных субмукозными ММ, направленных на снижение частоты осложнений.

Введение

Миома матки (ММ) – распространенная доброкачественная опухоль женских половых путей, которая может быть диагностирована почти у 25% пациенток репродуктивного периода [1]. Средний возраст обнаружения миомы матки у женщин является 32–34 года. Наиболее частая встречаемость ММ наблюдается у пациенток к началу менопаузы [2, 3]. На сегодняшний день отмечается рост частоты встречаемости ММ у молодых женщин до 30 лет, которые еще не реализовали свою репродуктивную функцию [2].

При бесплодии, как первичном, так и вторичном, ММ обнаруживают в 23,5% случаев [2, 4]. Чаще всего ММ не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако может повышать частоту различных осложнений при беременности и во время родов [5].

Влияние ММ на репродуктивную функцию зависит от расположения миоматозного узла. Так, известно, что субмукозная локализация миоматозного узла является наиболее частой причиной бесплодия или потери беременности у женщин детородного возраста [6–11]. Также известно, что субмукозная ММ негативно влияет на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Так, частота наступления беременности у пациенток данной категории почти в 4 раза меньше по сравнению с пациентками, у которых нет ММ, частота имплантации снижена в 2 раза, а частота самопроизвольных абортов чаще наблюдается у женщин с субмукозной ММ более чем в 4 раза [8]. При данном расположении миоматозных узлов частота бесплодия может достигать 30–35%, а при наступлении беременности возможно невынашивание, возникновение осложнений как в период гестации, так и во время родов [12, 13].

Тактика ведения пациенток с ММ FIGO 0–1

Диагноз ММ устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (по показаниям) органов малого таза [2, 14–19].

Субмукозное расположение миоматозного узла является неблагоприятной разновидностью локализации миомы. Для данного типа ММ не существует понятия «клинически незначимый размер». Субмукозные узлы подлежат удалению.

Известно, что гистерэктомия является высокотравматичной операцией, особенно для женщин репродуктивного возраста, которые еще не реализовали свою репродуктивную функцию, поэтому на сегодняшний день актуален отказ от радикального хирургического лечения ММ в пользу органосохраняющих операций [20]. Гистероскопическая хирургия – это настоящий «золотой» стандарт лечения многих внутриматочных патологий, включая субмукозные миомы [21]. Гистероскопическая хирургия включает трансцервикальную гистероскопическую резекцию эндометрия, гистероскопическую полипэктомию, миомэктомию, рассечение синехий при гинекологических проблемах, связанных с фертильностью [22, 23].

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения субмукозной ММ считается гистероскопическая миомэктомия, которая обеспечивает прямую визуализацию из трансцервикального доступа [1]. Традиционно для проведения этой операции используют моно- и биполярные резектоскопы [6, 24, 25]. Эффективность проведения гистерорезектоскопии составляет 85,2% [26].

В настоящее время продолжается внедрение одно- и двухэтапных методов амбулаторной гистероскопической миомэктомии с использованием гистероскопов малого диаметра, монополярных и биполярных мини-электродов [24, 27].

Субмукозные ММ, размер которых не превышает 5–6 см в диаметре, удаляют гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора. При технической невозможности полного удаления узла с интерстициальным компонентом проводится удаление в два этапа. ...

Хачатрян А.С., Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Алиева М.А., Ибрагимова Д.М.