Акушерство и Гинекология №1 (приложение) / 2020
Суперселективная химиоэмболизация при местнораспространенном раке шейки матки
ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», Санкт-Петербург, Россия
Цель. Оценить эффективность методики суперселективной химиоэмболизации (СХЭ) при местнораспространенном раке шейки матки (РШМ).
Материалы и методы. Проанализировано 17 случаев выполнения СХЭ больным РШМ IB2–IIIB стадий. Для СХЭ применяли лекарственно-насыщаемые микросферы Hepaspheres. В качестве цитостатика использовали оксалиплатин в дозировке 100 мг. Эффект от лечения оценивали через 3 недели после СХЭ с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Результаты. Наилучший ответ на лечение был зарегистрирован в группе пациентов с IB2 стадией. Стабилизации удалось добиться у 4/17 (67%) пациенток. Частичный ответ зафиксирован у 2/17 (33%). При IIA стадии частичный ответ наблюдали у 2/17 (67%). У 1 больной установлена стабилизация процесса. При IIIB стадии наилучший ответ на лечение – уменьшение размеров опухоли на 13% – зарегистрирован у 1 пациентки. В остальных 2 случаях эффект от лечения был незначительным и составил 5 и 6% соответственно. Постэмболизационный синдром развился примерно в половине (47%) случаев
Заключение. На сегодняшний день еще не накоплен достаточный опыт, позволяющий сделать однозначные выводы об эффективности СХЭ, однако тот факт, что данная методика включает в себя все преимущества интраартериальной химиотерапии, одновременно позволяя избежать негативного влияния последней, позволяет рассчитывать на положительный результат.
Рак шейки матки (РШМ) остается одной из самых распространенных форм злокачественных новообразований и занимает 2-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости после рака эндометрия. Ежегодно в мире регистрируется 528 000 новых случаев РШМ и 266 000 смертей от этого заболевания. В России за 2017 г. выявлено 17 587 первичных пациенток. Это почти на 50% больше, чем 20 лет назад. Показатели смертности от РШМ растут в среднем на 4,5% за год и составляют 8,2 на 100 000 женского населения [1]. Также в последнее время отмечен рост заболеваемости у женщин молодого возраста (15–39 лет). Смертность в данной группе за 20 лет также выросла на 85,2% [2]. Связано это, вероятно, с распространенностью вируса папилломы человека (ВПЧ) и недостаточно хорошо внедренным скринингом РШМ.
Значительная часть женщин (62%) на момент постановки диагноза имеют II–IV стадии РШМ [3]. Лечение этих больных, согласно рекомендациям NCCN 5.2019 [4], должно проводиться с использованием сочетанной химиолучевой терапии. Несмотря на положительный эффект от проводимой терапии, двойное токсическое воздействие со стороны химиопрепаратов и ионизирующего излучения зачастую ведет к осложнениям со стороны здоровых органов и тканей. Химиопрепараты могут способствовать угнетению миелопоэза, оказывать гепато-, нейро-, нефро- и кардиотоксичность, снижая тем самым качество жизни пациентки [5]. В последнее время в развитых странах все шире используется метод химиоэмболизации (ХЭ).
Первые попытки внутрисосудистых вмешательств были предприняты в нейрохирургии в середине 1920-х гг. для лечения сосудистой мальформации, при которой ни перевязка шейных сосудов, ни лучевая терапия не были эффективны. Существенный вклад в развитие интервенционной хирургии внес Dr. Seldinger [6] – шведский радиолог, который в 1953 г. предложил способ катетеризации артерий по проводнику.
В 1930 г. Brooks [7] сообщил об успешной эмболизации каротидно-кавернозной фистулы, что может считаться первым случаем терапевтической эмболизации. До начала 1970-х годов методику Сельдингера использовали во многих перспективных направлениях. Например, при чрескожной селективной ангиографии с внутриартериальной инфузией вазопрессина при желудочно-кишечных кровотечениях [8].
В 1972 г. Rosch [9] с той же целью впервые применил селективную артериальную эмболизацию, которая в дальнейшем активно развивалась при кровотечениях из органов малого таза.
В гинекологии селективную артериальную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) для остановки послеродовых кровотечений впервые применил Oliver J. [10] в 1979 г., после чего данный метод стал использоваться повсеместно. Первые попытки эмболизации с использованием химиопрепарата были предприняты в 1973 г. Regensberg C. и соавт. [11]. Авторы сообщили об успешном применении смеси кариолизина, гемостатической губки и тромбовара для ХЭ печеночной артерии.
В 1974 г. Doyon [12] во Франции выполнил первую эмболизацию печеночной артерии именно для лечения злокачественной опухоли печени. Тогда же появились сообщения об успешной перевязке печеночной артерии после введения 5-фторурацила в воротную вену у пациентов с метастатическим поражением печени. Методика была признана безопасной, так как на фоне значимых положительных эффектов (уменьшение боли, уменьшение размеров метастатических узлов, некроз опухоли по данным биопсии) не было зафиксировано ни одного случая инфаркта печени [13].
С конца 1970-х гг. широко используется введение адриомицина, митомицина, 5-фторурацила в печеночную артерию с последующей ее эмболизацией, а в начале 1980-х гг. методика получает название «химиоэмболизация».
В онкогинекологии первые внутрисосудистые вмешательства выполнили Yong-Song Guan и соавт. в 1992 г., использовав внутриартериальную химиотерапию для лечения РШМ [14].
Эффект от ХЭ реализуется двумя путями: нарушение питания опухоли за счет прекращения ее кровоснабжения и химиотерапевтическое воздействие, при котором отсутствует фактор лимитирования дозы ввиду отсутствия системного воздействия. Повышенная концентрация химиопрепарата в опухоли способствует более выраженному цитотоксическому эффекту, снижая общую токсичность для организма.
В современной онкологии для ХЭ применяются специальные частицы-носители – микросферы (созданные в 2000 г. на основе суперабсорбирующего полимера (ShinichiHori)), которые способны сначала накапливать химиопрепа...
