Супрессивная гормональная терапия при узловой патологии щитовидной железы

Супрессивная гормональная терапия препаратами левотироксина (СТЛ) является средством первого выбора в курации больных с узловой патологией щитовидной железы, не нуждающихся в хирургическом вмешательстве. Подбор индивидуальной дозы, подавляющей концентрацию тиреотропного гормона в сыворотке крови до субнормальных значений, но обеспечивающей нормальное содержание тироксина и трийодтиронина - практическая задача врача-эндокринолога в случаях, когда имеются показания к СТЛ. В результате назначения левотироксина в супрессивной дозе на 3-6 месяцев и более отмечается стабилизация процесса - узел перестает прогрессировать в росте, не возникают новые перинодулярные фокусы.

Последние десятилетия стала чрезвычайно актуальной проблема узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ), что связано с рядом причин. Во-первых, установлена реально высокая распространенность этой группы заболеваний: у детей ее частота составляет около 1%, у лиц старшего возраста (особенно у женщин) увеличивается до 7-10%, а у пожилых достигает 20% и более. Во-вторых, ослабление контроля за проведением профилактики, за состоянием окружающей среды, ряд техногенных аварий (в т.ч. на Чернобыльской АЭС) обусловили существенный рост заболеваемости по всем классам узловой патологии ЩЖ в конце XX – начале XXI века. В-третьих, наибольшая медико-социальная значимость среди этих заболеваний отводится онкологической патологии, нарастающая распространенность которой особенно настораживает. Но именно в отношении терапии последней в настоящее время достигнуты очевидные успехи, определяющие увеличение продолжительности и повышение качества жизни.

Безусловно, сложные аспекты хирургической тактики и лучевой терапии при раке ЩЖ относятся к профессиональной компетенции соответствующих специалистов и служб. Однако потребность в оказании лечебной помощи такого профиля возникает лишь у небольшой части пациентов с узлами в ЩЖ, поскольку доля тиреоидной карциномы в структуре нодулярных заболеваний этого органа не превышает 5%. Значительно больший интерес вызывают современные подходы к ведению больных с неонкологической патологией, среди которой доминируют, главным образом, псевдоопухолевые варианты без гиперфункции, в разной степени пролиферирующий нетоксический узловой коллоидный зоб (солитарные узлы, многоузловой зоб). В то же время арсенал врачебных возможностей и средств, используемый при лечении этих заболеваний, достаточно ограничен. К вариантам терапевтического ведения пациентов с доброкачественными узловыми поражениями ЩЖ на сегодняшний день можно отнести следующие пять способов:

1. наблюдение (клинико-гормональное и ультразвуковое) на фоне массовой йодной профилактики или индивидуального назначения йодистых препаратов;
2. супрессивная гормональная терапия препаратами левотироксина (СТЛ);
3. лучевая терапия радиоактивным йодом-131;
4. склерозирующая терапия (подкожные инъекции этанола);
5. лазерная фотокоагуляция.

Следует отметить, что последние три способа, по разным причинам, не имеют в настоящее время широкого распространения в отечественной практике (техническое несовершенство, дефицит оборудования и лечебной субстанции, отсутствие достаточного опыта). Поэтому при установлении доброкачественного характера поражения у любого пациента с узлом в ЩЖ (без тиреотоксикоза и признаков сдавления органов шеи и/или средостения, что требует оперативного вмешательства) врачебные возможности сводятся к выбору одного из двух оставшихся способов: «Лечить (гормональная терапия) – или не лечить? (наблюдать)». Иными словами, возможность активного ведения узловой патологии ЩЖ в таких ситуациях может быть реализована только в рамках обсуждения показаний к назначению СТЛ.

В мире гормональная терапия используется уже более четырех десятилетий. Первая попытка придать ей легитимный характер была предпринята в 1960 г. в работе американских медиков Э. Аствуда, С. Кэссиди и Г. Аурбаха. С этого времени методология лечения, показания к СТЛ и противопоказания к ней продолжают широко обсуждаться – в мировой литературе по этому вопросу опубликовано более 200 статей, монографий, глав в учебниках и практических руководствах.

Примечательно, что в начале 90-х гг. прошлого века первая экспертиза реальной эффективности и безопасности СТЛ, представленная в серии работ, не смогла объективно установить явных преимуществ гормональной терапии перед выжидательной тактикой ведения. Но поскольку действительно перспективных способов альтернативного лечения так и не появилось, а проблема массовой патологии требовала решения, то неудачи первых лет стали основой оптимизации и стандартизации СТЛ. Последние 10 лет СТЛ стала предметом особо активного изучения – вплоть до многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний.

После проведения нескольких таких исследований, результаты которых были опубликованы после 1997 г., стало ясно, что при условии соблюдения несложной технологии и особой техники лечения СТЛ является средством первого выбора в лечении больных, не нуждающихся в хирургическом вмешательстве. Наиболее достоверным доказательством этого стали данные специального научного опроса, недавно проведенного среди ведущих экспертов по рассматриваемой проблеме, являющихся членами профессиональных организаций эндокринологов, хирургов и радиологов. Так, для лечения солитарного нетоксического узлового зоба СТЛ избрала почти половина (42-47%) представителей Европейской и Северо-Американской Тиреоидологических Ассоциаций,...

!-->

Д.Е. Шилин