Связь послеродовой инфекции с соматической патологией родильницы: сравнительный анализ индексов коморбидности

Обоснование. В статье изложены современные данные о связи сопутствующей соматической патологии беременных с материнской заболеваемостью и развитием послеродовых инфекционных осложнений. Подробно освещены терминологичес-
кие различия понятий «коморбидность» и «полиморбидность» сопутствующей патологии в клинике внутренних болезней и акушерской практике. Основное внимание уделено роли первичных экстрагенитальных заболеваний терапевтического профиля в развитии послеродовых инфекционных осложнений и методам оценки коморбидности у беременных.
Цель исследования: изучение коморбидности у родильниц с эндометритом после КС и выявление эффективного инструмента ее оценки для последующей стратификации пациенток на терапевтические группы с разной степенью интенсивности антимикробного лечения.
Методы. Проведено ретроспективное исследование 597 историй болезни родильниц, родоразрешенных путем операции КС, из них 355 с диагнозом «эндометрит после кесарева сечения» и 242 с физиологическим течением послеоперационного периода.
Результаты. Анализ полученных данных показал, что коморбидность имеет значение для прогнозирования неблагоприятного течения эндометрита после абдоминального родоразрешения. Лучшей информативностью обладает кумулятивный индекс коморбидности CIRS, т.к. отражает наибольшее число нозологических форм у акушерских пациентов, влияющих на течение послеродовой инфекции и на ее исход.
Заключение. Среди изучаемых индексов коморбидности система CIRS наиболее хорошо коррелирует с тяжестью течения эндометрита после КС и частотой изоляции полирезистентных возбудителей, что обусловливает неблагоприятный прогноз заболевания и высокий риск неудач при назначении стандартной схемы эмпирической антимикробной терапии.

Введение

Соматическая патология значительно повышает материнские риски [1, 2]. Роды и послеродовой период без коморбидного терапевтического фона (с минимальным индексом коморбидности) связаны с низким уровнем материнской заболеваемости [3]. Сопутствующая патология внутренних органов ассоциирована с пятикратным увеличением вероятности материнской смерти от прямых осложнений беременности [4]. Исследования материнской заболеваемости представляют эффективный способ мониторинга стандартов акушерской помощи, в то время как изучение качества материнской помощи является альтернативной стратегией снижения материнской смертности [5].

Коморбидность все чаще рассматривают как фактор риска бактериальных инфекций, устойчивых к антибиотикам [6]. Высокая степень коморбидности в первую очередь негативно влияет на прогноз и тяжесть послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений [4]. Следовательно, стратификацию риска послеродовых осложнений и выбор метода их профилактики у беременных следует осуществлять дифференцированно в зависимости от коморбидного состояния. Однако на сегодняшний день окончательно не определены экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ), патогенетически связанные с развитием послеродовой инфекции. Ранее E.V. Kuklina et al. обнаружили, что только кесарево сечение (КС) и сочетание хронических соматических инфекций были ассоциированы с увеличением числа тяжелых послеродовых инфекционных осложнений [7]. По мнению авторов этого исследования, только острые соматические бактериальные инфекции и/или обострения хронических инфекций при беременности коморбидны, т.е. патогенетически связаны с кластерным заболеванием – послеродовым (послеоперационным) эндометритом, а все остальные являются лишь параллельно сосуществующей патологией. При полиморбидности хроническая патология протекает изолированно от основного заболевания, не конкурирует с ним и не служит фоном для его развития. Однако число исследований, позволяющих достоверно устанавливать причинно-следственные связи основного (индексного) заболевания и адекватно классифицировать коморбидность/полиморбидность, согласно выявленным патогенетическим механизмам, ограниченно. Не закончена и валидация (проверка на пригодность) прогностических шкал и индексов коморбидной патологии у акушерских пациентов.

Терминологическая путаница и отсутствие единой классификации сочетанных заболеваний висцеральных систем значительно осложняют сложившуюся ситуацию. В статьях отечественных авторов по специальности «акушерство и гинекология», индексированных в базе данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ), в подавляющем большинстве случаев понятия «коморбидность» и «полиморбидность» использованы как синонимы. Указанные термины традиционно заменяют на «экстрагенитальная патология» и «сопутствующие заболевания», при этом не выделяют основной патологии (перечислены заболевания, объединенные лишь на том основании, что они не являются акушерским осложнением беременности), т.е. авторы не применяют классическое определение коморбидности, предложенное A.R. Feinstein более 50 лет назад [8].

Термин «экстрагенитальная патология» встречается исключительно в отечественных исследованиях, при этом экстрагенитальную патологию традиционно подразделяют на первичную (существующие до наступления беременности и параллельно ей протекающие сочетанные хронические заболевания) и вторичную (возникающую при беременности и этиопатогенетически связанную с ней). Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова предлагает следующее определение: «Вторичная экстрагенитальная патология включает состояния, этиологически связанные с беременностью и, как правило, проходящие по ее окончании; к наиболее частым и наиболее значимым ее видам относят: анемию беременных, гестационную гипертензию, гестационный диабет, гестационный пиелонефрит, тромбоцитопению беременных, холестатический гепатоз беременных (акушерский холестаз), острую жировую дистрофию печени, перипартальную кардиомиопатию, несахарный диабет беременных, гестационный гипертиреоз, глюкозурию беременных» [9]. Согласно данной трактовке, при оценке коморбидных состояний в акушерстве вместо индексного (исследуемого) заболевания выделяют беременность, вторичным ЭГЗ является любая патология, возникшая на фоне беременности, а первичные ЭГЗ – это параллельно сосуществующие хронические заболевания (преморбидный фон), этиологически не ассоциированные с беременностью. Однако это противоречит определению, приведенному в национальных клинических рекомендациях «Коморбидная патология в клинической практике» (2019), где под термином «коморбидность» следует понимать «сосуществование у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них» [10].

При коморбидности в структуре акушерского диагноза нет четкости в определении основного, конкурирующего и фоновых заболеваний, сопутствующе...

Н.А. Коробков, Н.В. Бакулина, М.А. Репина