Такие разные сартаны. Место кандесартана

В обзорной статье излагаются современные данные о сартанах – одном из основных классов препаратов, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании с поражениями головного мозга, почек, метаболическими нарушениями. Наряду с общими свойствами сартанов, приводятся сведения об отличительных особенностях каждого из них, что позволяет индивидуализировать лечение больных в зависимости от клинической ситуации. Убедительно доказано, что нежелательные явления при применении сартанов сопоставимы с плацебо. Особое внимание в статье уделено кандесартану как препарату, имеющему наиболее длительный (более суток) период действия и достаточную доказательную базу.

Одной из основных групп препаратов, широко применяемых для лечения многих заболеваний внутренних органов, являются блокаторы ангио­тензиновых рецепторов (БРА), или сартаны. Данный класс препаратов снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем блокады специфических рецепторов, взаимодействующих с ангиотензином II (AT II), который является мощнейшим вазоконстриктором. БРА воздействуют в основном на рецепторы 1 типа (АТ1-рецепторы), вследствие чего при их применении возникает вазодилатация, тормозится рост и пролиферация гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, снижается выработка альдостерона, катехоламинов и эндотелина-1, стимулируется натрийурез.

В настоящее время в клинической практике широко используют 8 сартанов: лозартан, валсартан, кандесартан, эпросартан, телмисартан, ирбесартан, олмесартан и азилсартан. Между тем далеко не всегда ясно, какому из сартанов отдать предпочтение в той или иной клинической ситуации. Это обусловлено тем, что, наряду с целым рядом общих свойств всех БРА, именуемых так называемым «класс-эффектом», каждый из них имеет и свои отличительные черты. Так, некоторые БРА взаимодействуют с ангиотензиновыми рецепторами конкурентно (лозартан, эпросартан), часть – подвергается пресистемному метаболизму для получения активной формы (лозартан, кандесартан), что в условиях нарушенного печеночно-почечного метаболизма может создавать различные концентрации препарата в крови у тех или иных пациентов [1]. Индивидуальные особенности каждого из сартанов диктуют их выбор в различных клинических ситуациях. Наиболее ярко данное положение может быть продемонстрировано при применении БРА у больных с артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Так, если все сартаны имеют в своих показаниях АГ, то при ХСН могут быть применены только 3 из них: лозартан, валсартан и кандесартан [2].

ОБЩИЕ СВОЙСТВА БРА (КЛАСС-ЭФФЕКТ)

Важнейшие клинические эффекты сартанов показаны в ряде крупных рандомизированных клинических исследований – LIFE, RENAAL, MARVAL, RESOLVD, CHARM, SCOPE, CALM, ACCESS, IRMA II, IDNT, AMADEO, MOSES, а также мета-анализов. К ним относится, в первую очередь, антигипертензивный эффект БРА. В крупном мета-анализе, выполненном R. Nixon и соавт., показано, что снижение систолического артериального давления (САД) на 12–15 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 9–11 мм рт. ст. вызывают эквивалентные дозы сартанов: валсартан 160 мг, лозартан 100 мг, ирбесартан 150 мг, кандесартан 16 мг [3]. Во многих исследованиях показано тормозящее влияние БРА на развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) – важнейший фактор сердечно-сосудистого риска. В мета-анализе R. Fagard и соавт. (n=6001) сартаны по сравнению с другими антигипертензивными средствами показали наилучший результат, снизив массу миокарда ЛЖ на 12,5% [4]. Данное влияние обусловливает кардиопротективный эффект БРА. Существенным является воздействие сартанов на важнейшие показатели деятельности почек: динамику уровня креатинина, скорость клубочковой фильтрации, показатели протеинурии. В крупном мета-анализе R. Kunz и соавт. (49 исследований, 6181 пациент) выявлено достоверное антипротеинурическое действие БРА в исследованиях продолжительностью от 4 мес до 1 года [5]. Таким образом, установлен нефропротективный эффект сартанов. Позитивное влияние БРА на течение цереб­роваскулярных заболеваний связано, вероятно, не только с их способностью снижать АД, но и со специфическим воздействием на ангиотензиновые рецепторы в нейронах и эндотелии мозговых сосудов. В мета-анализе, включавшем данные 49 924 пациентов, установлено, что сартаны снижают риск развития инсульта на 26% [6], что свидетельствует о церебропротективном эффекте этого класса препаратов. Важное значение имеют результаты исследований влияния БРА на углеводный обмен. В мета-анализе S. Bangalore и соавт. (13 исследований, 92 408 пациентов) БРА снижали риск возникновения сахарного диабета 2 типа на 27% [7]. Исследователи связывают полученные данные с усилением утилизации глюкозы, улучшением функции поджелудочной железы ввиду стимуляции PPAR-рецепторов (активирующих пролиферацию пероксисом) и функции адипоцитов. Данные механизмы обеспечивают, по-видимому, и гиполипидемическое действие БРА. Все описанные воздействия доказывают положительный метаболический эффект сартанов. Нельзя не отметить и несомненное воздействие БРА на возникновение такого неблагоприятного явления, как фибрилляция предсердий. При их применении выявлено уменьшение риска развития фибрилляции на 28%, а при наличии ХСН – на 46%. Возможные механизмы подобного действия БРА: гемодинамическая разгрузка, уменьшение ремоделирования, задержка выведения калия и суммарное антиаритмическое действие [8].

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА РАЗЛИЧНЫХ БРА

Наряду с описанными выше класс-эффектами, каждый из сартанов обладает индивидуальными свойствами, что важно учитывать при выборе препарата для конкретного больного. Так,

И.И. Шапошник