Терапия №2 (12) / 2017

Такие разные сартаны. Место кандесартана

14 апреля 2017

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», кафедра пропедевтики внутренних болезней, г. Челябинск

В обзорной статье излагаются современные данные о сартанах – одном из основных классов препаратов, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании с поражениями головного мозга, почек, метаболическими нарушениями. Наряду с общими свойствами сартанов, приводятся сведения об отличительных особенностях каждого из них, что позволяет индивидуализировать лечение больных в зависимости от клинической ситуации. Убедительно доказано, что нежелательные явления при применении сартанов сопоставимы с плацебо. Особое внимание в статье уделено кандесартану как препарату, имеющему наиболее длительный (более суток) период действия и достаточную доказательную базу.

Одной из основных групп препаратов, широко применяемых для лечения многих заболеваний внутренних органов, являются блокаторы ангио­тензиновых рецепторов (БРА), или сартаны. Данный класс препаратов снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем блокады специфических рецепторов, взаимодействующих с ангиотензином II (AT II), который является мощнейшим вазоконстриктором. БРА воздействуют в основном на рецепторы 1 типа (АТ1-рецепторы), вследствие чего при их применении возникает вазодилатация, тормозится рост и пролиферация гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, снижается выработка альдостерона, катехоламинов и эндотелина-1, стимулируется натрийурез.

В настоящее время в клинической практике широко используют 8 сартанов: лозартан, валсартан, кандесартан, эпросартан, телмисартан, ирбесартан, олмесартан и азилсартан. Между тем далеко не всегда ясно, какому из сартанов отдать предпочтение в той или иной клинической ситуации. Это обусловлено тем, что, наряду с целым рядом общих свойств всех БРА, именуемых так называемым «класс-эффектом», каждый из них имеет и свои отличительные черты. Так, некоторые БРА взаимодействуют с ангиотензиновыми рецепторами конкурентно (лозартан, эпросартан), часть – подвергается пресистемному метаболизму для получения активной формы (лозартан, кандесартан), что в условиях нарушенного печеночно-почечного метаболизма может создавать различные концентрации препарата в крови у тех или иных пациентов [1]. Индивидуальные особенности каждого из сартанов диктуют их выбор в различных клинических ситуациях. Наиболее ярко данное положение может быть продемонстрировано при применении БРА у больных с артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Так, если все сартаны имеют в своих показаниях АГ, то при ХСН могут быть применены только 3 из них: лозартан, валсартан и кандесартан [2].

ОБЩИЕ СВОЙСТВА БРА (КЛАСС-ЭФФЕКТ)

Важнейшие клинические эффекты сартанов показаны в ряде крупных рандомизированных клинических исследований – LIFE, RENAAL, MARVAL, RESOLVD, CHARM, SCOPE, CALM, ACCESS, IRMA II, IDNT, AMADEO, MOSES, а также мета-анализов. К ним относится, в первую очередь, антигипертензивный эффект БРА. В крупном мета-анализе, выполненном R. Nixon и соавт., показано, что снижение систолического артериального давления (САД) на 12–15 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 9–11 мм рт. ст. вызывают эквивалентные дозы сартанов: валсартан 160 мг, лозартан 100 мг, ирбесартан 150 мг, кандесартан 16 мг [3]. Во многих исследованиях показано тормозящее влияние БРА на развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) – важнейший фактор сердечно-сосудистого риска. В мета-анализе R. Fagard и соавт. (n=6001) сартаны по сравнению с другими антигипертензивными средствами показали наилучший результат, снизив массу миокарда ЛЖ на 12,5% [4]. Данное влияние обусловливает кардиопротективный эффект БРА. Существенным является воздействие сартанов на важнейшие показатели деятельности почек: динамику уровня креатинина, скорость клубочковой фильтрации, показатели протеинурии. В крупном мета-анализе R. Kunz и соавт. (49 исследований, 6181 пациент) выявлено достоверное антипротеинурическое действие БРА в исследованиях продолжительностью от 4 мес до 1 года [5]. Таким образом, установлен нефропротективный эффект сартанов. Позитивное влияние БРА на течение цереб­роваскулярных заболеваний связано, вероятно, не только с их способностью снижать АД, но и со специфическим воздействием на ангиотензиновые рецепторы в нейронах и эндотелии мозговых сосудов. В мета-анализе, включавшем данные 49 924 пациентов, установлено, что сартаны снижают риск развития инсульта на 26% [6], что свидетельствует о церебропротективном эффекте этого класса препаратов. Важное значение имеют результаты исследований влияния БРА на углеводный обмен. В мета-анализе S. Bangalore и соавт. (13 исследований, 92 408 пациентов) БРА снижали риск возникновения сахарного диабета 2 типа на 27% [7]. Исследователи связывают полученные данные с усилением утилизации глюкозы, улучшением функции поджелудочной железы ввиду стимуляции PPAR-рецепторов (активирующих пролиферацию пероксисом) и функции адипоцитов. Данные механизмы обеспечивают, по-видимому, и гиполипидемическое действие БРА. Все описанные воздействия доказывают положительный метаболический эффект сартанов. Нельзя не отметить и несомненное воздействие БРА на возникновение такого неблагоприятного явления, как фибрилляция предсердий. При их применении выявлено уменьшение риска развития фибрилляции на 28%, а при наличии ХСН – на 46%. Возможные механизмы подобного действия БРА: гемодинамическая разгрузка, уменьшение ремоделирования, задержка выведения калия и суммарное антиаритмическое действие [8].

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА РАЗЛИЧНЫХ БРА

Наряду с описанными выше класс-эффектами, каждый из сартанов обладает индивидуальными свойствами, что важно учитывать при выборе препарата для конкретного больного. Так,

И.И. Шапошник
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.