Фарматека №10 / 2024
Такролимус: вопросы практического применения при атопическом дерматите – анализ позиционного консенсусного заявления группы европейских экспертов
1) Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;
2) ООО «ЛЕО Фармасьютикал Продактс», Москва, Россия;
3) Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина», Москва, Россия
Атопический дерматит (АтД) относится к наиболее распространенным хроническим воспалительным заболеваниям кожи. Цели лечения включают индукцию ремиссии (контроль активного заболевания) и поддержание ремиссии (предотвращение последующих обострений). Топические препараты представляют собой основной компонент терапии АтД и включают прежде всего топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК). ТИК имеют принципиально отличающийся от ТГКС механизм действия – это селективные Т-клеточные супрессанты, подавляющие активацию Т-лимфоцитов и продукцию ими широкого спектра провоспалительных цитокинов. За годы применения в практике по классу ТИК накоплен огромный массив данных с позиции доказательной медицины – результаты десятков рандомизированных двойных слепых исследований, сведенные в целый ряд метаанализов, обеспечивают наивысший уровень доказательности по их применению для лечения АтД. В 2018 г. в журнале Европейской академии дерматологии и венерологии была опубликована статья – позиционное консенсусное заявление группы европейских экспертов. Понимая практическую ценность данной работы, отвечающей на бóльшую часть вопросов по практике применения ТИК, мы приняли решение осветить и обсудить ее положения в рамках данной публикации. Были проанализированы основные положения указанной статьи по применению такролимуса и пимекролимуса при АтД с учетом консенсуса и собственного опыта авторов.
Введение
Атопический дерматит (АтД) относится к наиболее распространенным хроническим воспалительным заболеваниям кожи, которое встречается у 15–20% детского населения и 3–10% среди взрослых во всем мире [1, 2]. АтД проявляется в виде воспалительных элементов, сопровождается зудом, приводящим к нарушению сна и качества жизни [1,2]. АтД рассматривается как результат сочетания дефектов кожного барьера, микробных взаимодействий, аномальных иммунных реакций, которые приводят к воспалению [3]. Цели лечения включают индукцию ремиссии (контроль активного заболевания) и поддержание ремиссии (предотвращение последующих обострений) [4]. Топические препараты представляют собой основной компонент терапии АтД [5]. Эти средства включают топические глюкокортикостероиды (ТГКС), топические ингибиторы кальциневрина (ТИК), ингибиторы фосфодиэстеразы 4, ингибиторы янус-киназы, эмоленты. С учетом того, что ингибиторы фосфодиэстеразы и ингибиторы янус-киназы не зарегистрированы на территории Российской Федерации основными лекарственными препаратами контроля АтД являются ТГКС и ТИК. Данные варианты местной терапии для пациентов с АтД используются для достижения оптимальных результатов, однако требует ясности в относительных достоинствах и потенциальном вреде каждого подхода к топическому лечению.
Почти четверть века минуло с момента начала применения в клинической практике класса наружных противовоспалительных препаратов – ТИК. Они стали альтернативой ТГКС, до этого в арсенале врачей-дерматологов не было иных средств, способных сравниться с последними по противовоспалительной и иммуносупрессивной активности [1, 2]. Важной особенностью ТИК является принципиально отличающийся от ТГКС механизм действия – это селективные Т-клеточные супрессанты, подавляющие активацию Т-лимфоцитов и продукцию ими широкого спектра провоспалительных цитокинов [1, 3, 4]. Следствием этого является отсутствие у ТИК характерных для ТГКС побочных эффектов: они не обладают атрофогенным потенциалом, а также оказывают положительное влияние на морфофункциональные характеристики эпидермального барьера, что особенно важно для пациентов с АтД [5].
За годы применения в практике по классу ТИК накоплен огромный массив данных с позиции доказательной медицины. Результаты десятков рандомизированных двойных слепых исследований, сведенные в целый ряд метаанализов, обеспечивают наивысший уровень доказательности по их применению для лечения АтД [11–15]. К классу ТИК относятся два препарата: мазь такролимус 0,1 и 0,03% и крем пимекролимус 1%. Мазь такролимуса и крем пимекролимуса доказали свою эффективность при лечении АтД. Хотя они оба являются ингибиторами кальциневрина, такролимус и пимекролимус имеют разные фармакологические профили и эффективность и выбор данных препаратов, главным образом, основывается на опыте клинической практики. На сегодняшний день АтД – единственное зарегистрированное для класса ТИК показание к применению, однако накоплена обширная доказательная база по их использованию при ряде других кожных заболеваний, что отражено во многих клинических рекомендациях. Это неудивительно, т.к. Т-клеточный иммунопатогенез играет ключевую роль в развитии широкого спектра дерматозов [16, 17].
Поскольку сориентироваться в таком объеме доступной информации практикующему специалисту может быть сложно, группа ведущих специалистов из шести европейских стран выпустила Позиционное заявление по применению ТИК для лечения АтД, охватывающее все основные вопросы их практического применения, этот труд был опубликован в журнале Европейской академии дерматологии и венерологии (JEADV) [18]. Понимая практическую ценность данной работы, отвечающей на большую часть вопросов по практике применения ТИК, мы приняли решение осветить и обсудить ее положения в рамках данной публикации.
В данной публикации группа экспертов определила вопросы для обсуждения (общие вопросы АтД, механизм действия ТИК и терапевтические показания при АтД, эффективность у взрослых и детей, страдающих АтД, фармакокинетика, частота развития побочных эффектов, проблемы безопасности) с учетом базы данных PubMed/MEDLINE/PreMEDLINE, а также актуальные темы в лечении АтД, не подтвержденные результатами метаанализа, клинических исследований или крупных наблюдательных исследований. Степень консенсуса по каждому заявлению оценивали с помощью 5-балльной униполярной шкалы Лайкерта: согласие устанавливалось на уровне 80% положительных ответов (что соответствует баллам 4 и 5 по шкале Лайкерта).
Первый раздел для обсуждения касался общей информации об АтД (табл. 1). Анализируя полученные данные, можно отметить, что 100% консенсус был достигнут по вопросам определения АтД, оценки степени тяжести течения, целей терапии, применения ТГКС и ТИК. При этом в отношении места ТИК в алгоритмах консенсус составил 83,3%. На наш взгляд, на сегодняшний день ТГКС и ТИК определенно являются препаратами первой линии лечения АтД, при этом выбор зависит от преобладающей симптоматики: острый воспалительный процесс в стартовой ...