Фарматека №17 (330) / 2016
Таксаны в лечении рака молочной железы
(1) ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
(2) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург
Рассматриваются современные подходы к применению таксанов (паклитаксел и доцетаксел) в терапии рака молочной железы (РМЖ). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что таксан-содержащая химиотерапия способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения всех стадий РМЖ и всех его биологических подтипов, за исключением ранних (операбельных) стадий люминального А РМЖ. Рассматриваются перспективы применения представителя нового поколения таксанов – препарата наб-паклитаксел (Абраксан®), более эффективного по сравнению со стандартным паклитакселом.
Успех адъювантной терапии в снижении риска рецидива и смертности от рака молочной железы (РМЖ) установлен для гормонотерапии, химиотерапии (ХТ) и в последнее время – для трастузумаба [8]. В самом деле D.A. Berry и соавт. (2005) установили, что по крайней мере половина значительного сокращения смертности от РМЖ, наблюдавшегося за последние 30 лет в США и некоторых странах Западной Европы, определяется широким применением адъювантной системной терапии [3]. Оксфордский общий обзор (overview) практически всех клинических исследований при раннем (операбельном) РМЖ, проведенный группой EBCTCG, определенно демонстрирует эффективность ХТ в плане сокращения рецидивирования на 30% и смертности от РМЖ на 20%.
В недавно опубликованном обзоре EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) указывается, что относительная польза от применения ХТ идентична во всех подгрупах вне зависимости от возраста, стадии заболевания, гистологической степени злокачественности и статуса рецепторов эстрогенов (ER) [9]. Это заключение противоречит результатам отдельных исследований как в адъювантном, так и в неоадъювантном режиме, а также представлениям о биологии РМЖ. Также необходимо принять во внимание, что многие исследования, включенные в обзор EBCTCG, не содержат полных данных по экспрессии ER, в частности по количественной оценке методом иммуногистохимии (ИГХ). Более того, в эти исследования включены пациенты более высокого риска, нежели сегодняшние больные, а проводимая им гормонотерапия по сегодняшним стандартам может считаться субоптимальной. Однако все эти противоречия могут быть отброшены при принятии во внимание того факта, что при равной относительной пользе абсолютная польза, получаемая от применения адъювантной ХТ, существенно варьируется. Индивидуальный риск определяется принадлежностью РМЖ к определенному биологическому подтипу и степенью распространенности заболевания. Например, абсолютная польза от применения адъювантной ХТ при раннем РМЖ люминального А-типа очень мала и должна быть сбалансированной с потенциальными краткосрочными и долгосрочными нежелательными эффектами ХТ.
В соответствии с рекомендациями Сан-Галлена 2015 г. указывается, что для случаев ER-позитивного РМЖ с неоднозначными показаниями к проведению химиотерапевтического лечения решение о системной адъювантной терапии должно основываться на определении подтипа (ИГХ-фенотипа) РМЖ [1, 5]. В основе классификации лежит определение статуса ER/PR, HER2 и Ki-67 с селективным применением геномных тестов (при их доступности), в частности OncotypeDX, MammaPrint, Prosigna ROR и Endopredict [5, 7].
Ожидая результатов проводившихся клинических исследований и несмотря на результаты Оксфордского обзора [8], панель экспертов Сан-Галлена почти единодушно высказали мнение, согласно которому относительными показаниями к включению адъювантной цитотоксической ХТ в лечение пациентов с «люминальными» типами заболевания являются 3-я степень гистологической злокачественности (G3), метастазы в ≥4 лимфоузлах, низкое окрашивание гормональных рецепторов (<20%), высокий (≥30%) уровень Ki-67, экстенсивная лимфососудистая инвазия. Большинство экспертов не считают, что метастатическое вовлечение 1–3 лимфоузлов или возраст моложе 35 лет служат абсолютным показанием к такому лечению.
Панель также не считает, что ХТ должна быть рекомендована всем больным с «люминальным В»-подтипом РМЖ. В частности, в ХТ не нуждаются пациенты с низкими значениями шкал риска Oncotype DX®, Mammaprint®, PAM-50 ROR® или EndoPredict®. Мнение экспертов разделилось поровну в отношении показаний к ХТ при промежуточных значениях шкалы риска Oncotype DX® (RS 11–20).
При «люминальном В»-РМЖ эксперты рекомендуют при наличии показаний к ХТ применение антрациклинов и таксанов. При люминальном А-подтипе рекомендуются «старые» режимы, такие как AC и CMF [12]. Некоторые эксперты считают, что больным группы высокого риска предпочтительнее дозоуплотненные режимы ХТ с поддержкой гранулоцит-колониестимулирующими факторами (Г-КСФ).
Эксперты панели считают, что при трижды негативном РМЖ ХТ должна включать антрациклины и таксаны, несмотря на отсутствие доказательств из рандомизированных исследований. Панель рассматривает платино-содержащие схемы ХТ только при наличии мутации BRCA, однако, по мнению большинства экспертов, стандартная антрациклин- и таксан-содержащая ХТ необходимы всем таким пациентам. Платино-содержащие режимы не должны использоваться рутинно пациентами без мутации BRCA. В отношении значения дозоуплотненной ХТ с поддержкой Г-КСФ мнение экспертов разделилось.
Панель почти единогласно считает, что пациентам с HER2-позитивным РМЖ II стадии необходима ХТ, содержащая антрациклины и таксаны, с анти-HER2-терапией, причем при ХТ таксанами анти-HER2-терапия должна быть назначена одновременно.
Адъювантная ХТ существенно снижает риск рецидива и смерти среди пациентов с операбельным РМЖ, особенно при последовательном использовании антрациклин-таксановых режимов [13, 22, 30]. Иссле...
