Кардиология №3 / 2014

Тактика лечения больных с аневризмами брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца при мультифокальном атеросклерозе

1 февраля 2014

ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2

Проанализирован опыт лечения 137 больных с атеросклеротическими аневризмами брюшного отдела аорты (АБОА) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), прооперированных за последние 10 лет в отделении хирургии аорты и ее ветвей. Этапные вмешательства выполнены 130 (94,9%) больным, 7 больным произвели реваскуляризацию миокарда одновременно с реконструкцией брюшной аорты из мини-доступа. Этапные вмешательства, по нашим результатам, более безопасны для пациентов с атеросклеротическими АБОА в сочетании с ИБС ввиду ограниченных резервных возможностей организма в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями. В качестве щадящей формы вмешательства, в первую очередь, следует рассматривать рентгенэндоваскулярные методы, применительно как к коронарным артериям, так и к брюшной аорте.
В случае необходимости проведения открытых хирургических операций следует стараться избегать кровопотерь, сокращать продолжительность операции и использовать по показаниям хирургические мини-доступы. Общая летальность при лечении больных с данной патологией за последние 10 лет составила 3 (2,1%).

В отделении хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (РНЦХ РАМН) с 1989 г. оперированы 1995 пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА). За этот период были внедрены протоколы обследования больных и успешно выполнены первые операции одномоментной реваскуляризации 2 и 3 сосудистых бассейнов (сердца, головного мозга и брюшной аорты).

Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА), сочетающиеся с ишемической болезнью сердца (ИБС), относятся к одной из самых тяжелых комбинаций атеросклеротического поражения. Частота сочетания ИБС с АБОА превышает 50%. У больных этой группы имеется неблагоприятный прогноз, который еще более усугубляется наличием сочетанной и сопутствующей патологии. Несмотря на достижения в профилактике и лечении атеросклеротических поражений сосудов, основным методом восстановления кровообращения остается хирургический [1—9]. Успешно выполненная реконструкция брюшной аорты при ИБС не полностью излечивает больного, если не была произведена коррекция коронарного кровообращения. При этом послеоперационная 5-летняя выживаемость снижается до 70%, причем в структуре летальности в отдаленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда (ИМ) занимает первое место [10—12].

В связи с этим особую актуальность приобретает решение вопроса о правильном подходе в лечении больных ИБС с АБОА. В решении проблемы лечения этой патологии все чаще применяются хирургические мини-доступы [13, 14], рентгенохирургические методы, менее травматичные по сравнению с открытыми операциями [15—17].

Цель настоящего исследования — выработать оптимальную тактику хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца при мультифокальном атеросклерозе на основании полученных результатов.

Материал и методы

С января 2003 г. по апрель 2013 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН выполнено 409 хирургических реконструкций по поводу АБОА. У 137 больных с АБОА в сочетании с ИБС выполнено вмешательство на 2 сосудистых регионах. У всех оперированных больных ведущим этиологическим фактором являлся атеросклероз. Большинство составили мужчины — 124 (90,5%). Возраст пациентов колебался от 62 до 82 лет.

Кардиальные жалобы предъявляли 120 (87,6%) больных со стенокардией II и III функционального класса (ФК), у остальных 17 (12,4%) больных поражение коронарных артерий (КА) протекало бессимптомно. Из наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии следует отметить артериальную гипертензию, хронические заболевания легких, ожирение и сахарный диабет. Часто встречалось сочетанное атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, нижних конечностей и висцеральных ветвей (см. таблицу).

Диаметр АБОА колебался от 5 до 12 см. Диаметр аневризмы 5—7 см был у 110 (80,3%) пациентов и только у 27 (19,7%) размеры аневризмы превышали 8 см. Острой клинической картины надрывов аневризм в этой группе больных не отмечалось. У 129 (94,16%) пациентов по результатам обследования, подтвержденного интраоперационными данными, имелись выраженные деструктивные изменения стенок аневризмы, в том числе у аневризм с небольшими размерами. У больных с аневризмами более 8 см периодически возникали боли в пояснице и брюшной полости, склонность к задержке стула и ощущение пульсации в животе.

Предоперационное обследование пациентов включало детальный анализ жалоб, факторов, вызывающих приступ стенокардии, и физикальное обследование. У всех пациентов с атеросклеротической АБОА выявляли ИБС сначала с помощью неинвазивных методов обследования. Проводили анализ данных рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и коронарографию (КГ) проводили с целью постановки окончательного диагноза.

Вмешательство на КА первым этапом произведено у 130 (94,9%) больных. Из них у 38 выполнено стентирование КА и у 92 — открытые вмешательства на КА.

В 11 случаях больным со значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) одномоментно с реваскуляризацией миокарда была сделана каротидная эндартерэктомия. У 126 пациентов выполнена реконструктивная операция на брюшной аорте вторым этапом. У 4 больных вторым этапом выполнено стентирование брюшной аорты. Полностью стентирование двух сосудистых бассейнов не было сделано ни одному больному. У 7 больных произвели реваскуляризацию миокарда одновременно с реконструкцией брюшной аорты из мини-доступа. Такой доступ при операциях на брюшной аорте при этапном и одномоментном вмешател...

Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П., Абугов С.А., Поляков Р.С., Белов Ю.В., Галеев Н.А.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.