Кардиология №3 / 2014
Тактика лечения больных с аневризмами брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца при мультифокальном атеросклерозе
ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2
Проанализирован опыт лечения 137 больных с атеросклеротическими аневризмами брюшного отдела аорты (АБОА) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), прооперированных за последние 10 лет в отделении хирургии аорты и ее ветвей. Этапные вмешательства выполнены 130 (94,9%) больным, 7 больным произвели реваскуляризацию миокарда одновременно с реконструкцией брюшной аорты из мини-доступа. Этапные вмешательства, по нашим результатам, более безопасны для пациентов с атеросклеротическими АБОА в сочетании с ИБС ввиду ограниченных резервных возможностей организма в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями. В качестве щадящей формы вмешательства, в первую очередь, следует рассматривать рентгенэндоваскулярные методы, применительно как к коронарным артериям, так и к брюшной аорте.
В случае необходимости проведения открытых хирургических операций следует стараться избегать кровопотерь, сокращать продолжительность операции и использовать по показаниям хирургические мини-доступы. Общая летальность при лечении больных с данной патологией за последние 10 лет составила 3 (2,1%).
В отделении хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (РНЦХ РАМН) с 1989 г. оперированы 1995 пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА). За этот период были внедрены протоколы обследования больных и успешно выполнены первые операции одномоментной реваскуляризации 2 и 3 сосудистых бассейнов (сердца, головного мозга и брюшной аорты).
Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА), сочетающиеся с ишемической болезнью сердца (ИБС), относятся к одной из самых тяжелых комбинаций атеросклеротического поражения. Частота сочетания ИБС с АБОА превышает 50%. У больных этой группы имеется неблагоприятный прогноз, который еще более усугубляется наличием сочетанной и сопутствующей патологии. Несмотря на достижения в профилактике и лечении атеросклеротических поражений сосудов, основным методом восстановления кровообращения остается хирургический [1—9]. Успешно выполненная реконструкция брюшной аорты при ИБС не полностью излечивает больного, если не была произведена коррекция коронарного кровообращения. При этом послеоперационная 5-летняя выживаемость снижается до 70%, причем в структуре летальности в отдаленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда (ИМ) занимает первое место [10—12].
В связи с этим особую актуальность приобретает решение вопроса о правильном подходе в лечении больных ИБС с АБОА. В решении проблемы лечения этой патологии все чаще применяются хирургические мини-доступы [13, 14], рентгенохирургические методы, менее травматичные по сравнению с открытыми операциями [15—17].
Цель настоящего исследования — выработать оптимальную тактику хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца при мультифокальном атеросклерозе на основании полученных результатов.
Материал и методы
С января 2003 г. по апрель 2013 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН выполнено 409 хирургических реконструкций по поводу АБОА. У 137 больных с АБОА в сочетании с ИБС выполнено вмешательство на 2 сосудистых регионах. У всех оперированных больных ведущим этиологическим фактором являлся атеросклероз. Большинство составили мужчины — 124 (90,5%). Возраст пациентов колебался от 62 до 82 лет.
Кардиальные жалобы предъявляли 120 (87,6%) больных со стенокардией II и III функционального класса (ФК), у остальных 17 (12,4%) больных поражение коронарных артерий (КА) протекало бессимптомно. Из наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии следует отметить артериальную гипертензию, хронические заболевания легких, ожирение и сахарный диабет. Часто встречалось сочетанное атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, нижних конечностей и висцеральных ветвей (см. таблицу).
Диаметр АБОА колебался от 5 до 12 см. Диаметр аневризмы 5—7 см был у 110 (80,3%) пациентов и только у 27 (19,7%) размеры аневризмы превышали 8 см. Острой клинической картины надрывов аневризм в этой группе больных не отмечалось. У 129 (94,16%) пациентов по результатам обследования, подтвержденного интраоперационными данными, имелись выраженные деструктивные изменения стенок аневризмы, в том числе у аневризм с небольшими размерами. У больных с аневризмами более 8 см периодически возникали боли в пояснице и брюшной полости, склонность к задержке стула и ощущение пульсации в животе.
Предоперационное обследование пациентов включало детальный анализ жалоб, факторов, вызывающих приступ стенокардии, и физикальное обследование. У всех пациентов с атеросклеротической АБОА выявляли ИБС сначала с помощью неинвазивных методов обследования. Проводили анализ данных рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и коронарографию (КГ) проводили с целью постановки окончательного диагноза.
Вмешательство на КА первым этапом произведено у 130 (94,9%) больных. Из них у 38 выполнено стентирование КА и у 92 — открытые вмешательства на КА.
В 11 случаях больным со значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) одномоментно с реваскуляризацией миокарда была сделана каротидная эндартерэктомия. У 126 пациентов выполнена реконструктивная операция на брюшной аорте вторым этапом. У 4 больных вторым этапом выполнено стентирование брюшной аорты. Полностью стентирование двух сосудистых бассейнов не было сделано ни одному больному. У 7 больных произвели реваскуляризацию миокарда одновременно с реконструкцией брюшной аорты из мини-доступа. Такой доступ при операциях на брюшной аорте при этапном и одномоментном вмешател...
