Тактика назначения опиоидных анальгетиков при купировании хронической боли у пациентов пожилого возраста

В статье анализируются наиболее частые причины развития и особенности феномена хронической боли у пожилых, которые необходимо учитывать при назначении обезболивающей терапии (ОТ). Подчеркивается, что сегодня актуальной задачей является определение тактики назначения опиоидных анальгетиков (ОА) пациентам неонкологического профиля. При назначении ОА пациентам с благоприятным жизненным прогнозом тактика ОТ направлена наряду с избавлением от боли и профилактикой ее хронизации на предотвращение формирования опиоидной зависимости, что диктует применение ОА только на время обострения боли. Классическая схема фармакотерапии боли должна строиться с учетом факторов, снижающих риск развития толерантности и зависимости, и предусматривать сочетание ОА с неопиоидными средствами. Необходимо учитывать, что при проведении ОТ (особенно у пациентов в возрасте 75 лет и старше) сложно подобрать оптимальную дозу ОА и прогнозировать возможности развития нежелательных реакций, что требует соблюдения принципа «начинать с малых доз и увеличивать дозу постепенно». С целью определения оптимальной тактики ОТ у пациентов пожилого возраста авторами было проведено исследование эффективности и переносимости представителями данной возрастной группы комбинированного лекарственного препарата, содержащего низкие дозы трамадола гидрохлорида и низкие дозы парацетамола, (кТП). Адекватное обезболивание было достигнуто у 85,7 % больных, из них полное и достаточное – у 57,1 %, удовлетворительное – у 28,6 % пациентов. Нежелательные побочные эффекты наблюдались у 7,2 % больных, причем большинство из них имели преходящий характер. Результаты исследования позволяют рекомендовать кТП в качестве оптимального средства для купирования хронического болевого синдрома у пожилых при низких рисках, связанных с фармакологическим вмешательством.

Современная демографическая ситуация характеризуется стремительным старением населения всех стран. Согласно докладу, опубликованному фондом ООН в области народонаселения, в 2014 г. темп годового прироста населения в возрасте 60 лет и старше превысил темпы роста общей численности населения почти в 3 раза. С 1994 по 2014 г. численность этой возрастной группы увеличилась почти вдвое, ожидается, что к 2050 г. ее доля достигнет 21%. Повышается возраст и самого пожилого населения1. Так, доля людей в возрасте 80 лет и старше («людей позднего пожилого возраста») в составе пожилого населения в 2014 г. составила 14%, а к 2050 г. прогнозируется ее увеличение до 19%2 [1]. Принимая во внимание современные демографические тенденции, прогнозируется, что в России к 2050 г. почти каждый третий человек будет находиться за порогом 60 лет [2].

Результаты исследования, проведенного в 188 странах, говорят о том, что число хронических заболеваний у лиц пожилого возраста растет, а их течение принимает более тяжелые формы [3]. Нельзя забывать о том, что злокачественные опухоли поражают людей всех возрастов, но гораздо чаще возникают в пожилом возрасте. Так, в России 67,9% случаев злокачественных новообразований в мужской и 63,5% в женской популяциях диагностируются у лиц 60 лет и старше [4]. Больные злокачественными новообразованиями безусловно составляют одну из основных групп пациентов, страдающих хронической болью. При этом в генерализованной стадии заболевания в обезболивании нуждаются до 90% пациентов [5–9].

К наиболее частым причинам возникновения хронической боли у пожилых, не связанным с онкологическим заболеванием, относятся дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и заболевания суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала), ревматическая полимиалгия, фибромиалгия, постгерпетическая невралгия, постинсультные болевые синдромы, переломы позвонков и костей конечностей, связанные с остеопорозом; длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни, полинейропатии при заболеваниях периферических сосудов [10–12]. Не менее 20% лиц 60 лет и старше страдают хронической болью, а в возрасте старше 75 лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин [10, 13–16]. По данным крупных исследований, среди страдающих болью пожилых людей 60% оценивают свою боль как «средней интенсивности» и около 25% как «сильную» [17, 18].

Феномен хронической боли у пожилых людей отличается некоторыми особенностями. Прежде всего это множественные причины и полиморбидные клинические проявления болевого синдрома. Действительно, нередко развитие хронической боли нельзя объяснить каким-то определенным патологическим процессом и в формировании мультифакторного болевого синдрома принимают участие как физиологические, так и психологические компоненты [13, 19]. В то же время различные сопутствующие заболевания усложняют не только оценку боли и выделение ее ведущего патогенетического механизма, но и лечение пациента. При проведении терапии пожилых пациентов нельзя игнорировать и физиологию возрастных изменений. С одной стороны, это снижение эффективности фармакотерапии у таких пациентов ввиду замедления процессов всасывания веществ из желудочно-кишечного тракта, с другой – повышение анальгетической активности некоторых классов препаратов (например, опиоидов). Еще ряд особенностей, которые необходимо учитывать при проведении обезболивания у пациентов пожилого возраста, – это повышенная частота развития нежелательных реакций, риски лекарственных взаимодействий, изменение фармакокинетических параметров вследствие замедления почечной экскреции и метаболических процессов в печени [20]. Так, у пациентов пожилого возраста увеличивается риск развития делирия (а некупированная боль может способствовать повышению этого риска) и в то же время отмечаются нарушения когнитивных функций на фоне применения многих препаратов центрального действия. В связи с этим появляется необходимость постоянного врачебного контроля [21].

В рамках гериатрической практики характерно частое одновременное использование нескольких групп лекарственных средств, представители которых действуют на различные патологические факторы. Таким образом, еще одной спецификой терапии пациентов пожилого возраста является вынужденная «политерапия» и полипрагмазия.

Подбор комбинации совместимых препаратов (а в оптимальном варианте – синергистов) рассматривается как одна из наиболее важных и в то же время сложных задач современной фармакотерапии. Врач обязан прогнозировать взаимодействие лекарственных средств, усложненное обоснованной полипрагмазией.

У всех пациентов пожилого возраста с болью средней или тяжелой степеней выраженности с появлением функциональных нарушений или снижением качества жизни вследствие боли различного генеза следует рассматривать целесообразность назначения опиоидных обезболивающих средств [20–23]. На сегодняшний день уже ни у кого не возникает сомнений, что назначение опиоид...

А.В. Палехов, Е.С. Введенская