Тактика подбора медикаментозной терапии больных гипертонией и поражением тубулоинтерстициальной ткани почек

Цель исследования. Оптимизировать медикаментозную терапию пациентов с ГБ и поражением ТИТ почек.
Материал и методы. Были скринированы 345 пациентов, включены 55. Пациенты были сопоставимыми по основным клиническим характеристикам. Рекомендована диета с содержанием соли не более 6 г/сут. Через 30 дней из исследования были исключены 13 пациентов, не потребовавших медикаментозной коррекции АД в связи с нормализацией цифр АД. Пациенты рандомизированы на две («А» и «Т») группы лечения: азилсартаном и торасемидом SR соответственно. Пациентом до назначения препарата и на последнем визите был установлен СМАД, определены кондуктивность мочи и уровень натрийуреза. Для статистической обработки полученных данных использовано программное обеспечение Statistica 10.0.
Результаты. В группе «А» профиль АД «non-dipper» имели 58,3% пациентов на визите D0 vs 18,75% – на заключительном визите, «dipper» 46,6% vs 81,25%, «night-peaker» 33,3% vs 0. В группе «Т» профиль АД «non-dipper» имели 41,6% пациентов vs 11,76% на заключительном визите, «dipper» 53,3% vs 82,35%, «night-peaker» – 66,7% vs 5,88%. На визите D0 «вечерняя кондуктивность» в группе «А» составила 40,7±17,7 мСм/см, в группе «Т» – 43,5±19,3 (p>0,05), «вечерний натрийурез» составил 305,12±130,9 ммоль/л в группе «А» и 317,5±139,2 в группе «Т» (p>0,05). На визите D4 «вечерняя кондуктивность» составила 26,3±10,3 мСм/см и 28,9±15,5 – в группе «А» и «Т» (p=0,58) соответственно, «вечерний натрийурез» составил 203,8±86,76 ммоль/л в группе «А» и 205,1±115,7 – в группе «Т» (p=0,97). На визите D0 индекс аугментации (ИА) в аорте в группе «А» составил 7,5 [31,0; -6,0]% и 17,0 [-5,0; 36,0]% в группе «Т» (p=0,69). На визите D4 ИА в аорте в группе «А» составил -13,5 [-21,0; -2,0]% и -1,0 [-9,0; 9,0]% в группе «Т» (p=0,03).
Заключение. Кондуктивность мочи и натрийурез, измеренные в вечерние часы, отражают функцию ТИТ почек и служат маркером неблагоприятного профиля АД. В отношении пациентов с более низким уровнем потребления соли (менее 15 г/сут) азилсартан более эффективен, т.к. в большей степени, чем торасемид SR (2 [-9,5; 15,5]%), изменяет ИА в аорте (-21 [-29,9; -16]%), влияя на активность РААС, тогда как торасемид SR показал лучший результат у пациентов на высокосолевой (более 15 г/сут) диете (ИА в аорте составил -9 [-14;-2]%), p=0,0002, увеличивая выведение натрия.

Как известно, повреждение почек может быть как причиной, так и следствием артериальной гипертензии (АГ) [1]. Взаимосвязь повреждения почек и АГ не теряет актуальности и в настоящее время. В структуре поражения почек на сегодняшний день наибольший интерес представляет тубулоинтерстициальная ткань (ТИТ) почек, т.к. она является наиболее чувствительной к повреждению при повышении артериального давления (АД). Так, по мнению Arthur Guyton [2], все формы гипертонической болезни (ГБ) в конечном счете служат следствием нарушения отношения «давление–натрийурез». А как известно, за натрийурез в структуре нефрона отвечают тубулоинтерстициальная ткань почек и канальцевый аппарат почки. Одним из первых авторов, обративших внимание на циркадный ритм натрийуреза и его связь с такими неблагоприятными профилями АД, как «non-dipper» и «night-peaker», был K. Yamamoto [3]. В дальнейшем в работах его соавтора M. Fukuda [4, 5] показано, что существует два эффективных способа воздействия на неблагоприятный суточный профиль АД – с помощью мочегонных препаратов и сартанов. Эффективность этих двух технологий для пациентов с АГ связана с воздействием на натрийурез и изменением его пика с вечерних часов, что, по мнению выше приведенных исследователей, способствует повышению АД в ночные часы. В связи с этим цель нашего исследования – оптимизировать медикаментозную терапию пациентов с ГБ и поражением ТИТ почек.

Материал и методы

В исследование включены пациенты, обратившиеся в Центр здоровья (базы ГБУЗ Москвы ГП № 170 ДЗМ, филиал № 2, и ГБУЗ ГП № 67 ДЗМ, филиал № 2) в вечерние часы (с 18.00 до 20.00) для проведения комплексного обследования. Последнее построено по плану параллельных групп и неоднородной модели и одобрено Этической экспертизой, протокол от 23.09.2013, № 248.

Критерии включения:

1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет.
2. Наличие гипертонической болезни 1-й стадии.
3. Наличие гипертонического анамнеза не более 5 лет.
4. Наличие факторов риска: абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия, табакокурение.
5. Пациенты, ранее не получавшие медикаментозной терапии.
6. Потребление соли более 6 г/сут.

Критерии исключения:

1. Мужчины и женщины младше 18 и старше 60 лет.
2. Наличие гипертонического анамнеза более 5 лет.
3. Наличие 2–3-й стадий гипертонической болезни.
4. Наличие в анамнезе ХОБЛ, бронхиальной астмы, сахарного диабета, любых заболеваний почек, онкологических заболеваний.
5. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, чрескожное коронарное вмешательство, сердечную недостаточность, ОНМК или ТИА.
6. Злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами.
7. Беременность, период лактации.
8. Наличие в анамнезе аллергических реакций на сартаны, петлевые диуретики.

Всего скринированы 345 пациентов. Соответствовали критериям включения/исключения 78 человек, однако 23 из них отказались от исследования по различным причинам.

В исследование были включены 55 пациентов.

Структура исследования (табл. 1)

C пациентами (n=55), включенными в исследование, на визите D-1 была проведена беседа о необходимости изменения образа жизни: соблюдать принципы здорового питания, снижать уровень потребления соли и сахара, увеличивать физическую активность, отказаться от вредных привычек (табакокурения). Всем пациентам была рекомендована диета со сниженным содержанием соли (не более 6 г/сут).

На визите D0 (через 30±3 дня от D-1) всем пациентам проведен контроль АД и оценен уровень потребления соли. На данном этапе из исследования были исключены 13 пациентов, не потребовавших медикаментозной коррекции АД в связи с нормализацией цифр АД. Им было рекомендовано продолжить соблюдение низкосолевой диеты и контроль цифр АД. Пациентам, сохранявшим высокие цифры АД (АД<140/90 мм рт.ст.) вне зависимости от уровня потребления соли, был установлен суточный монитор артериального давления (СМАД), определены кондуктивность мочи и уровень натрийуреза.

На визите D1 (через сутки после визита D0, в день снятия монитора) все пациенты были рандомизированы на две группы лечения: «А» и «Т». Рандомизация проведена с помощью программного обеспечения Statistica 10.0. Пациенты группы «А» (n=20) получали азилсартан в дозе 40 мг/сут (утром per os), пациенты группы «Т» (n=22) – торасемид SR в дозе 2,5 мг/сут (утром per os).

На визите D2 (через 15±3 дня от визита D1) осуществлен контроль АД, в случае отсутствия снижения АД<140/90 мм рт.ст. проводилась титрация дозы препарата на повышение (азилсартан был повышен до 80 мг/сут, торасемид SR – до 5 мг/сут). В группе «А» повысить дозу потребовалось 6 пациентам, в группе «Т» – 8. В группе «А» один пациент не явился на визит и отказался от дальнейшего участия в исследовании, в группе «Т» выбыли двое пациентов: один отказался принима...

А.В. Соколова, Д.О. Драгунов, Г.П. Арутюнов