Тактика ведения беременности при синдроме обратной артериальной перфузии

Цель исследования. Сравнить эффективность оперативной и консервативной тактики ведения беременности, осложненной СОАП.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ перинатальных исходов 47 пациенток с многоплодной беременностью, осложненной СОАП, проходивших обследование и лечение в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2010 по 2017 годы. В зависимости от предложенной тактики ведения беременности пациенты были разделены на группы: в первую группу вошли 17 пациенток с консервативным ведением беременности; вторую группу составили 28 беременных, которым выполнялось внутриутробное лечение. Вторая группа в зависимости от типа выполняемой операции была разделена на две подгруппы А и В. В подгруппу А вошли 22 пациентки, которым проводилась интерстициальная лазерная коагуляция сосудов пуповины плода с акардией под контролем эхографии. В подгруппу В было включено 6 случаев монохориальной моноамниотической многоплодной беременности, при которых проводилась лазерная коагуляция и пересечение пуповины акардиального плода под контролем фетоскопии. Полученные данные были обработаны с использованием методов описательной статистики.
Результаты. В первой группе пациентов с консервативной тактикой ведения неблагоприятный исход наблюдался в 9 случаях (52,9%), преимущественно за счет прогрессирования кардиомиопатии плода-помпы и многоводия. Средний срок родоразрешения в данной группе составил 32,3±5,4 недели. Во второй группе благоприятный исход наблюдался в 78,6% случаев, в подгруппе А – в 77,3%, в подгруппе В – в 83,3%. Средний срок родов во второй группе составил 34,5±3,1 недели.
Заключение. Частота благоприятного исхода беременности осложненной СОАП была достоверно выше в группе с внутриутробным лечением, чем в группе с консервативной тактикой ведения, 78,6% и 47,1% соответственно (P=0,0023).

Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) — редкое осложнение монохориальной многоплодной беременности, с частотой встречаемости 1 случай на 35000 родов, характеризующееся наличием грубых пороков развития и отсутствием функционирующего сердца одного из плодов (плод акардиакус); при этом его кровоснабжение обеспечивается за счет второго плода (плода-помпы). Неблагоприятный исход беременности, осложненной СОАП, наблюдается в 60—85 %.

Патогенез данного состояния до конца не ясен. Предположительно, плод с акардией развивается в условиях существования двух доминантных анастомозов в монохориальной плаценте [1]. По артерио-артериальному анастомозу плод-помпа перекачивает кровь плоду с акардией, а по вено-венозному она возвращается. Таким образом, плод-помпа обеспечивает кровообращение акардиального плода с противоположно направленным кровотоком. Фактически, развитие недостаточности большинства систем органов аномального плода связано с гемодинамическими нарушениями, проявляющимися тем, что к нему под небольшим давлением поступает кровь с низким содержанием кислорода [2, 3].

К основным ультразвуковым признакам СОАП относятся: отсутствие нормально функционирующего сердца и реверсный (обратный) кровоток в артерии пуповины у аномально сформированного плода по данным допплерометрии. К дополнительным признакам относят широкий спектр различных аномалий развития плода с акардией: отсутствие или недоразвитие головы, конечностей, внутренних органов, утолщение воротникового пространства, отек мягких тканей, единственная артерия пуповины, выраженное несоответствие фетометрических параметров плодов [4]. В первом триместре беременности акардиальный плод может быть ошибочно принят за погибшего близнеца, особенно если присутствуют структуры черепа. Однако при последующих ультразвуковых исследованиях при СОАП будет отмечаться рост «погибшего» плода. Дифференциальная диагностика также проводится с тератомой. В отличие от тератомы, акардиальный плод всегда имеет связь с плацентой посредством пуповины [5].

Осложнения беременности при СОАП вызваны активным ростом плода с акардией, что является отражением его чрезмерного кровоснабжения плодом-помпой. Прогрессивно нарастающий объем крови в «общей» системе циркуляции приводит к развитию кардиомиопатии, сердечной недостаточности и в финале — к внутриутробной гибели плода-помпы. В свою очередь, многоводие, возникающее из-за полиурии, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод и преждевременным родам [6].

Ключевым вопросом ведения беременности является оценка риска развития неблагоприятного исхода, лежащая в основе выбора тактики ведения беременности. В случае выявления СОАП в сроке до 12 недель рекомендуется проинформировать женщину о высокой вероятности неблагоприятных перинатальных исходов и предложить прерывание беременности. При более поздней диагностике беременность пролонгируется. Лечебную тактику подразделяют на консервативную и оперативную. С целью улучшения перинатальных исходов беременности, осложненной СОАП, предпринимаются различные внутриутробные вмешательства, направленные на прекращение поступления крови к плоду с акардией. В настоящее время остается нерешенным вопрос о том, следует ли выполнять внутриутробное вмешательство всем пациентам с СОАП, так как операция не лишена рисков – гибели плода-помпы и прерывания беременности. С другой стороны, при отсутствии выраженного кровоснабжения и роста плода с акардией возможна консервативная тактика ведения беременности.

В связи с этим является актуальным проведение исследования, направленного на определение оптимальной тактики ведения монохориальной многоплодной беременности, осложненной СОАП, и четких показаний к проведению оперативного лечения в антенатальном периоде.

Цель исследования: Сравнить эффективность оперативной и консервативной тактики ведения беременности, осложненной СОАП.

Материалы и методы исследования

С 2010 по 2017 годы на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России проходили обследование и лечение 47 пациенток с многоплодной беременностью, осложненной СОАП. Нами проведен ретроспективный анализ перинатальных исходов в группах исследования.

Пренатальная диагностика СОАП основывалась на выявлении монохориальной многоплодной беременности и наличии выраженных аномалий развития одного из плодов, ретроградного кровотока в артерии пуповины по данным допплерометрии и отсутствия нормально функционирующего сердца. Прогрессирование СОАП устанавливалось при подтверждении увеличения размеров плода с акардией по данным динамического ультр...

Костюков К.В., Гладкова К.А., Тетруашвили Н.К.