Тактика ведения беременности при синдроме обратной артериальной перфузии

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.11.44-49

05.12.2018
131

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Сравнить эффективность оперативной и консервативной тактики ведения беременности, осложненной СОАП.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ перинатальных исходов 47 пациенток с многоплодной беременностью, осложненной СОАП, проходивших обследование и лечение в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2010 по 2017 годы. В зависимости от предложенной тактики ведения беременности пациенты были разделены на группы: в первую группу вошли 17 пациенток с консервативным ведением беременности; вторую группу составили 28 беременных, которым выполнялось внутриутробное лечение. Вторая группа в зависимости от типа выполняемой операции была разделена на две подгруппы А и В. В подгруппу А вошли 22 пациентки, которым проводилась интерстициальная лазерная коагуляция сосудов пуповины плода с акардией под контролем эхографии. В подгруппу В было включено 6 случаев монохориальной моноамниотической многоплодной беременности, при которых проводилась лазерная коагуляция и пересечение пуповины акардиального плода под контролем фетоскопии. Полученные данные были обработаны с использованием методов описательной статистики.
Результаты. В первой группе пациентов с консервативной тактикой ведения неблагоприятный исход наблюдался в 9 случаях (52,9%), преимущественно за счет прогрессирования кардиомиопатии плода-помпы и многоводия. Средний срок родоразрешения в данной группе составил 32,3±5,4 недели. Во второй группе благоприятный исход наблюдался в 78,6% случаев, в подгруппе А – в 77,3%, в подгруппе В – в 83,3%. Средний срок родов во второй группе составил 34,5±3,1 недели.
Заключение. Частота благоприятного исхода беременности осложненной СОАП была достоверно выше в группе с внутриутробным лечением, чем в группе с консервативной тактикой ведения, 78,6% и 47,1% соответственно (P=0,0023).

Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) — редкое осложнение монохориальной многоплодной беременности, с частотой встречаемости 1 случай на 35000 родов, характеризующееся наличием грубых пороков развития и отсутствием функционирующего сердца одного из плодов (плод акардиакус); при этом его кровоснабжение обеспечивается за счет второго плода (плода-помпы). Неблагоприятный исход беременности, осложненной СОАП, наблюдается в 60—85 %.

Патогенез данного состояния до конца не ясен. Предположительно, плод с акардией развивается в условиях существования двух доминантных анастомозов в монохориальной плаценте [1]. По артерио-артериальному анастомозу плод-помпа перекачивает кровь плоду с акардией, а по вено-венозному она возвращается. Таким образом, плод-помпа обеспечивает кровообращение акардиального плода с противоположно направленным кровотоком. Фактически, развитие недостаточности большинства систем органов аномального плода связано с гемодинамическими нарушениями, проявляющимися тем, что к нему под небольшим давлением поступает кровь с низким содержанием кислорода [2, 3].

К основным ультразвуковым признакам СОАП относятся: отсутствие нормально функционирующего сердца и реверсный (обратный) кровоток в артерии пуповины у аномально сформированного плода по данным допплерометрии. К дополнительным признакам относят широкий спектр различных аномалий развития плода с акардией: отсутствие или недоразвитие головы, конечностей, внутренних органов, утолщение воротникового пространства, отек мягких тканей, единственная артерия пуповины, выраженное несоответствие фетометрических параметров плодов [4]. В первом триместре беременности акардиальный плод может быть ошибочно принят за погибшего близнеца, особенно если присутствуют структуры черепа. Однако при последующих ультразвуковых исследованиях при СОАП будет отмечаться рост «погибшего» плода. Дифференциальная диагностика также проводится с тератомой. В отличие от тератомы, акардиальный плод всегда имеет связь с плацентой посредством пуповины [5].

Осложнения беременности при СОАП вызваны активным ростом плода с акардией, что является отражением его чрезмерного кровоснабжения плодом-помпой. Прогрессивно нарастающий объем крови в «общей» системе циркуляции приводит к развитию кардиомиопатии, сердечной недостаточности и в финале — к внутриутробной гибели плода-помпы. В свою очередь, многоводие, возникающее из-за полиурии, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод и преждевременным родам [6].

Ключевым вопросом ведения беременности является оценка риска развития неблагоприятного исхода, лежащая в основе выбора тактики ведения беременности. В случае выявления СОАП в сроке до 12 недель рекомендуется проинформировать женщину о высокой вероятности неблагоприятных перинатальных исходов и предложить прерывание беременности. При более поздней диагностике беременность пролонгируется. Лечебную тактику подразделяют на консервативную и оперативную. С целью улучшения перинатальных исходов беременности, осложненной СОАП, предпринимаются различные внутриутробные вмешательства, направленные на прекращение поступления крови к плоду с акардией. В настоящее время остается нерешенным вопрос о том, следует ли выполнять внутриутробное вмешательство всем пациентам с СОАП, так как операция не лишена рисков – гибели плода-помпы и прерывания беременности. С другой стороны, при отсутствии выраженного кровоснабжения и роста плода с акардией возможна консервативная тактика ведения беременности.

В связи с этим является актуальным проведение исследования, направленного на определение оптимальной тактики ведения монохориальной многоплодной беременности, осложненной СОАП, и четких показаний к проведению оперативного лечения в антенатальном периоде.

Цель исследования: Сравнить эффективность оперативной и консервативной тактики ведения беременности, осложненной СОАП.

Материалы и методы исследования

С 2010 по 2017 годы на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России проходили обследование и лечение 47 пациенток с многоплодной беременностью, осложненной СОАП. Нами проведен ретроспективный анализ перинатальных исходов в группах исследования.

Пренатальная диагностика СОАП основывалась на выявлении монохориальной многоплодной беременности и наличии выраженных аномалий развития одного из плодов, ретроградного кровотока в артерии пуповины по данным допплерометрии и отсутствия нормально функционирующего сердца. Прогрессирование СОАП устанавливалось при подтверждении увеличения размеров плода с акардией по данным динамического ультр...

Список литературы

1. Baergen N.R. Manual of pathology of the human placenta. 2nd ed. Springer; 2011.

2. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(1): 19-30. doi: 10.1016/j.ajog.2012.09.025.

3. Низяева Н.В., Костюков К.В., Гладкова К.А., Куликова Г.В., Щеголев А.И. Роль синдрома обратной артериальной перфузии близнецов в развитии плода-акардиуса. Архив патологии. 2016; 78(4): 54-7.

4. Костюков К.В., Павлов К.А., Дубова Е.А., Стыгар А.М., Гус А.И., Щеголев А.И. Синдром обратной артериальной перфузии (клинические наблюдения и обзор литературы). Медицинская визуализация. 2012; 6: 120-6.

5. Курмангали Ж.К., Джаманаева К.Б., Жулаушинова М.Е., Усеева М.С. Случай синдрома обратной артериальной перфузии с благоприятным исходом для ребенка. Акушерство и гинекология. 2014; 5: 84-6.

6. Прибушеня О.В., Новикова И.В., Семенчук В.Л., Лазаревич А.А., Белуга М.В. Синдром обратной артериальной перфузии близнецов: медико-генетическое консультирование, акушерская тактика и методы коррекции. Пренатальная диагностика. 2015; 3: 215-23.

7. Moore T.R., Gale S., Benirschke K. Perinatal outcome of forty-nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet Gynecol 1990;163:907-12.

8. Jelin E., Hirose S., Rand L., Curran P., Feldstein V., Guevara-Gallardo S. et al. Perinatal outcome of conservative management versus fetal intervention for twin reversed arterial perfusion sequence with a small acardiac twin. Fetal Diagn. Ther. 2010; 27(3): 138-41. doi: 10.1159/000295176.

9. Lewi L., Valencia C., Gonzalez E., Deprest J., Nicolaides K.H. The outcome of twin reversed arterial perfusion sequence diagnosed in the first trimester. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203:213. e1-4. doi: 10.1016/j.ajog.2010.04.018.

10. Scheier M., Molina F.S. Outcome of twin reversed arterial perfusion sequence following treatment with interstitial laser: a retrospective study. Fetal Diagn. Ther. 2012; 31(1): 35-41. doi: 10.1159/000334156.

11. Pagani G., D’Antonio F., Khalil A., Papageorghiou A., Bhide A., Thilaganathan B. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42(1): 6-14. doi: 10.1002/uog.12495.

12. Berg C., Holst D., Mallmann M.R., Gottschalk I., Gembruch U., Geipel A. Early vs late intervention in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43(1): 60-4. doi: 10.1002/uog.12578.

13. Hecher K., Lewi L., Gratacos E., Huber A., Ville Y., Deprest J. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 28(5): 688-91. doi: 10.1002/uog.3816.

14. Corbacioglu A., Gul A., Bakirci I.T., Gedikbasi A., Yildirim G. Treatment of twin reversed arterial perfusion sequence with alcohol ablation or bipolar cord coagulation. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2012; 117(3): 257-9. doi: 10.1016/j.ijgo.2011.12.022.

15. Takano M., Murata S., Fujiwara M., Hirata H., Nakata M. Experience of fetoscopic laser photocoagulation and cord transection for twin-reversed arterialperfusion sequence. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(9): 1326-9. doi: 10.1111/jog.12720.

16. Weichert A., Kalache K., Hein P., Brauer M., Hinkson L., Henrich W. Radiofrequency ablation as a minimally invasive procedure in the treatment of twin reversed arterial perfusion sequence in twin pregnancy. J. Clin. Ultrasound. 2013; 41(4): 245-7. doi: 10.1002/jcu.21932.

17. Chaveeva P., Poon L.C., Sotiriadis A., Kosinski P., Nicolaides K.H. Optimal method and timing of intrauterine intervention in twin reversed arterial perfusion sequence: case study and meta-analysis. Fetal Diagn. Ther. 2014; 35(4): 267-79. doi: 10.1159/000358593.

18. Абрамян М.А., Гладкова К.А., Костюков К.В., Тетруашвили Н.К. Открытая и пункционная хирургия плода в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2014; 1: 3-8.

Поступила 17.02.2018

Принята в печать 02.03.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Костюков Кирилл Витальевич, к.м.н, врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики отдела визуальной диагностики, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Ак. Опарина 4, +79262149784, kostyukov_k@yahoo.com
Гладкова Кристина Александровна, к.м.н, старший научный сотрудник 2-го акушерского отделения патологии беременности, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Ак. Опарина 4, +79163211007, k_gladkova@oparina4.ru
Тетруашвили Нана Картлосовна, д.м.н, зав. 2-м отделением акушерским патологии беременности, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Минздрава России, адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Ак. Опарина 4, +74954381477, tetrauly@mail.ru

Для цитирования: Костюков К.В., Гладкова К.А., Тетруашвили Н.К. Тактика ведения беременности при синдроме обратной артериальной перфузии. Акушерство и гинекология. 2018; 11: 44-9.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.11.44-49

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также