Тактика ведения бесплодных мужчин при варикоцеле: сравнительный анализ различных методов лечения

01.03.2013
1796

1 – ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России, Москва; 2 – Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, Москва; 3 – Кафедра акушерства, гинекологии перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России, Москва

Цель исследования. Улучшение результатов лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле и оценка эффективности микрохирургической варикоцелэктомии.
Материал и методы. Была выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Мармару в собственной модификации (одно- или двусторонняя) 728 больным варикоцеле, 107 пациентам – медикаментозная стимуляция сперматогенеза в течение 3–6 мес, 56 больных не получали какого-либо лечения.
Результаты исследования. После микрохирургической варикоцелэктомии наблюдалось увеличение концентрации сперматозоидов с 8,8±7,2 до 23,2±7,9 млн/мл, активной подвижности (категория А) с 7,2±5,4 до 31,2±5,2%, доля патологических форм сперматозоидов (морфология по Крюгеру) сократилась с 95,4±5 до 87,8±8,3%. У больных азооспермией (n=39) появились сперматозоиды в 46,2% случаев, у 52,8% пациентов с полной тератозооспермией (n=36) после операции были получены морфологически нормальные сперматозоиды.
Заключение. Микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле. На сегодняшний день данную операцию можно рекомендовать в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения варикоцеле.

Распространенность варикоцеле среди мужчин составляет, по разным данным, от 15 до 25% [1]. Около половины этих больных субфертильны или страдают мужским бесплодием [2, 3]. По мнению одних авторов, варикоцеле не оказывает влияния на развитие бесплодия у мужчин. Так, E. Nieschlag и соавт. в своем исследовании показали, что частота наступления беременности после варикоцелэктомии составила 29% по сравнению с 25,4% в группе наблюдения [4]. Напротив, в исследовании J.M. Boman и соавт. частота спонтанных беременностей в группе оперированных пациентов отмечалась в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (65 против 32% соответственно, p<0,01) [5]. В Кохрановском исследовании частота наступления спонтанных беременностей в группе хирургического лечения варикоцеле была достоверно выше (36,4%), чем в контрольной группе (20%) [6].

Таким образом, взаимосвязь мужского бесплодия и варикоцеле до сих пор остается одним из самых дискутабельных вопросов современной репродуктивной медицины и урологии. Роль варикоцеле в патогенезе мужского бесплодия все еще остается не до конца изученной. При этом встреченные нами работы по результатам лечения бесплодия у мужчин с варикоцеле основываются на анализе относительно небольшого количества больных (наибольшее число пациентов – 350) [7]. В рекомендациях Европейской и Американской ассоциаций урологов из года в год подчеркивается, что требуются масштабные, рандомизированные контролируемые исследования для установления влияния варикоцеле и различных методов его лечения на репродуктивную функцию мужчин. Целью настоящего исследования стало улучшение результатов лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле и оценка эффективности микрохирургической варикоцелэктомии, выполненной руками одного хирурга большой группе больных.

Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2012 г. были обследованы 1127 бесплодных мужчин с варикоцеле в возрасте от 22 до 52 лет (в среднем 29,6±9,2 года). Длительность бесплодия составила от 1 года до 18 лет (в среднем 4,8±2,7 года). У большинства больных (574 пациента – 64,4%) бесплодие было первичным, а у 317 (35,6%) больных – вторичным. Большинство включенных в исследование больных 618 (69,4%) ранее без эффекта получали консервативное лечение по поводу бесплодия в течение нескольких лет. Неудачные попытки ЭКО/ИКСИ по мужскому фактору отмечались в анамнезе у 56 (6,3%) больных. У 28 (3,1%) больных имелся один или несколько эпизодов невынашивания беременности у супруги на ранних сроках.

Около половины больных (412 – 46,2%) являлись активными курильщиками, 387 (43,4%) больных на момент исследования алкоголь не употребляли, 416 (46,7%) – употребляли эпизодически (1 раз в нед и реже), 88 (9,9%) – чаще одного раза в нед. У части больных (163 – 18,3%) наличие варикоцеле сочеталось с одним или несколькими другими венозными заболеваниями, такими как варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой, вено-окклюзивная эректильная дисфункция, хронический конгестивный простатит, 675 (75,8%) больных не получали какой-либо регулярной медикаментозной терапии по поводу сопутствующих заболеваний. У остальных больных объем терапии по поводу сопутствующих заболеваний в течение исследования не изменялся.

При физикальном обследовании оценивали развитость вторичных половых признаков, состояние центрального и периферического сосудистого русла, проводили пальцевое ректальное обследование.

Всем больным выполняли спермограмму, МАR- тест, ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерографию органов мошонки (УЗДГ), исследование гормонов крови (общий тестостерон, свободный тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, кортизол, прогестерон, ингибин В), генетические исследования (кариотип, AZF-фактор, ген муковисцидоза), стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).

Для улучшения достоверности результатов лечения мужского бесплодия из анализа были исключены 193 мужчины с рецидивом варикоцеле, 28 – с болями в мошонке при физической нагрузке и 15 – с повышенным уровнем антиспермальных антител. Пациенты с сопутствующим хроническим простатитом включались в исследование после проведения дополнительных исследований, на основании результатов которых была установлена стадия ремиссии. Таким образом, в исследование вошел 891 больной мужским бесплодием при варикоцеле.

Критериями включения являлись: бесплодный брак в течение не менее 1 года регулярной половой жизни с гетеросексуальным половым партнером, патозооспермия не менее чем в 3 анализах спермограммы, наличие варикоцеле I–III ст., подтвержденное результатами УЗДГ органов мошонки.

Критерии исключения: рецидив варикоцеле, наличие боли в мошонке при физической нагрузке, наличие воспаления в мочеполовой системе, повышение уровня антиспермальных антител, повышение уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина), гипогонадотропный гипогонадизм, крипторхизм, инфекционный паротит, орхит и травмы яичек в анамнезе, больные ожирением, наличие других выявленных причин бесплодия, генетические изменения (нарушения кариотипа, чувствительности андрогеновых рецепторов, наличие AZF-фактора, гена муковисцидоза), наличие женского фактора бесплодия.

После обследования все больные были рандомизированы в 3 группы методом адаптивной динамической рандомизации со стратификацией. Больные в группах были сопоставимы по возрасту, степени тяжести, одно- или двустороннему характеру заболевания, наличию гормональных изменений и другим характеристикам.

Больным I группы (n=728) была выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Мармару в собственной модификации (одно- или двусторонняя). Все операции были выполнены одним хирургом с использованием увеличительной техники – операционного микроскопа «Zeiss S-88» (4–16-кратное увеличение, Германия) или операционной лупы «Heine MD 1000 F.O.» (4-кратное увеличение, Германия).

Во время операции использовался набор микрохирургических инструментов фирмы «Dimeda» (Германия). Ход операции фиксировали с помощью HDD/DVD регистратора «Pioneer 560Н-К» (Япония). С целью обезболивания применяли спинальную/эпидуральную или местную анестезию. Продолжительность операции от 40 мин до 2 ч (в среднем 49,1±10,3 мин). Операции выполнялись амбулаторно (стационар одного дня) или в стационаре (срок госпитализации 1–2 койко-дня). Внутрикожный косметический шов снимали на 8–10-е сут. Трудоспособность восстанавливалась на следующий день после выписки (кроме больных, занимающихся физическим трудом).

Во II группу вошли 107 больных, отказавшихся от оперативного лечения варикоцеле и получавших стимуляцию сперматогенеза (кломифен цитрат, витамины А, Е, селен, L-карнитин, пентоксифиллин, антиоксиданты) в течение 3–6 мес.

Контрольную III группу составили 56 больных, не получавших какого-либо лечения.

Длительность наблюдения составила от 3 до 12 мес в зависимости от эффективности лечения, контрольное обследование проводили 1 раз в 3 мес.

В случае отсутствия беременности у супруги в течение 6 мес проводили несколько процедур внутриматочной инсеминации спермой мужа. При недостаточной эффективности лечения через 12 мес после операции назначали стимуляцию сперматогенеза или рекомендовали включение в программу ЭКО/ИКСИ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона. Проверка на нормальность распределения в выборках проводилась с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Статистически значимым считался уровень вероятности при р<0,05.

Результаты исследования

После проведенного комплексного андрологического обследования средняя концентрация сперматозоидов составила 8,8±7,2 млн, подвижность сперматозоидов (категория А) – 7,2±5,4%, количество патологических форм (морфология по Крюгеру) – 95,4±5,3, а у 36 (4%) больных – 100%. МАR-тест не превышал 50% и составил в среднем 5,1±3,4%. По результатам спермограммы, азооспермия была выявлена у 39 (4,4%) больных.

По данным УЗДГ сосудов мошонки, у 564 (63,3%) больных варикоцеле было левосторонним, а у 327 (36,7%) – двусторонним. Гипотрофия левого яичка (уменьшение в объеме более чем на 20% по сравнению с правым, по данным УЗИ) наблюдалась у подавляющего большинства больных (769 – 86,3%). Гормоны крови, уровень ингибина В были в пределах нормальных физиологических значений. Генетических отклонений у больных, включенных в исследование, выявлено не было.

После проведенного оперативного лечения у больных I группы наблюдалось в первую очередь увеличение концентрации сперматозоидов. Уже к 3-му мес изменение этого показателя являлось статистически значимым (p<0,05), а в дальнейшем концентрация продолжала нарастать (табл. 1).

Активная подвижность сперматозоидов (категория А) увеличилась после операции более чем в 4 раза. Эти изменения были зарегистрированы уже с 3-го мес лечения, однако статистически достоверное улучшение отмечалось с 6-го мес с тенденцией к дальнейшему прогрессивному росту (табл. 1). Позже всего изменялся показатель патологических форм сперматозоидов. На протяжении 6 мес после операции он оставался в среднем практически неизменным. Однако во второй половине годового срока наблюдения наблюдалось статистически значимое снижение числа патологических форм сперматозоидов, что являлось нормой не только по критериям ВОЗ 2010 г. (<96%) , а практически приблизилось и к нормальным значениям по предыдущим рекомендациям 1999 г. (<86%). Показатели МАR-теста достоверно не менялись на протяжении всего периода наблюдения (табл. 1).

Таблица 1. Динамика средних абсолютных значений показателей спермограммы в зависимости от времени, прошедшего после микрохирургической варикоцелэктомии.

Таблица 2. Изменение показателей спермограммы через 1 год после лечения по группам.

Таблица 3. Результаты лечения через 1 год по группам.

При анализе результатов лечения по группам достоверное увеличение концентрации сперматозоидов наблюдалось как после микрохирургической варикоцелэктомии, так и после эмпирической стимуляции сперматогенеза лекарственными препаратами. Однако результаты оперативного лечения оказались более чем в 2 раза выше по сравнению с таковыми в группе стимуляции сперматогенеза (табл. 2).

С помощью лекарственных препаратов удалось добиться увеличения активной подвижности сперматозоидов (категории А) у 10,3% больных по сравнению с ухудшением у 7,1% больных без какого-либо лечения. Однако следует отметить, что после микрохирургической варикоцелэктомии увеличение числа активно-подвижных сперматозоидов наблюдалось у 64,9% больных, что превышает таковое в 6 раз (!) по сравнению с группой стимуляции сперматогенеза (табл. 2).

Как выяснилось, без операции повлиять на морфологию сперматозоидов невозможно. Лишь у 1 больного она улучшилась после лекарственного лечения, что не являлось достоверным, в то время как без лечения – ухудшилась у 7,1% больных. Напротив, только после микрохирургической варикоцелэктомии число патологических форм уменьшилось у 45,1% больных, что являлось статистически значимым (p<0,05; табл. 2).

У наиболее тяжелых категорий больных – с азооспермией (n=39) микрохирургическая варикоцелэктомия привела к появлению сперматозоидов у 46,2% по сравнению с 4,7% после стимуляции сперматогенеза; у 52,8% больных с полной тератозооспермией (n=36) были получены морфологически нормальные сперматозоиды после операции (в отличие от результатов лечения в группах сравнения) (табл. 2). Это позволило у части больных достичь естественной беременности или с успехом использовать возможности ЭКО/ИКСИ без биопсии яичек, придатков.

Кроме того, с целью сохранения сперматозоидов всем этим больным была рекомендована криоконсервация спермы с созданием собственного банка в случае дальнейшего ухудшения сперматогенеза.

В целом спонтанная беременность наступила у 47,1% мужчин после микрохирургической варикоцелэктомии, у 21,5% – после лекарственной стимуляции и у 3,6% – без какого-либо лечения; беременность на фоне серии внутриматочных инсеминаций

спермой мужа наступила у 15%, 4,7 и 0% соответс- твенно (табл. 3).

Следует отметить, что лишь микрохирургичес- кая варикоцелэктомия привела к нормальному протеканию беременности у бесплодных пар с привычным невынашиванием (у 71,4% больных).

Кроме того, у 69,6 и 28,6% больных отмечались положительные результаты в случае проведения перед процедурой ЭКО/ИКСИ микрохирургичес- кой варикоцелэктомии или стимуляции сперма- тогенеза соответственно (табл. 3).

Из ближайших интра- и послеоперационных осложнений встречались: повреждение ствола яичковой артерии – у 1 больного, которое удалось ушить с помощью микрохирургической техники; подкожная гематома – у 2 больных, лигатурный свищ – у 1 больного. Все они были ликвидированы в ближайшем послеоперационном периоде без повторного вмешательства.

В отдаленном периоде осложнений не наблюдалось. У 2 (0,003%) больных отмечался субклинический рефлюкс по внутренней семенной вене на высоте пробы Вальсальвы, который не повлиял на дальнейшую тактику лечения.

Каких-либо значимых побочных эффектов от лекарственной стимуляции сперматогенеза за время наблюдения зафиксировано не было.

Обсуждение

В данной работе мы старались оценить возможности разных методов лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле. При этом мы сравнили результаты хирургического, консервативного лечения и динамического наблюдения в трех сопоставимых группах. Микрохирургическая варикоцелэктомия у 728 пациентов в нашем исследовании способствовала наступлению естественной беременности у 47,1% больных, привела к увеличению концентрации активно-подвижных сперматозоидов у 64,9%, доли морфологически нормальных сперматозоидов – у 45,1%. Средние сроки достоверного улучшения показателей спермограммы составили 5,5±2,5 мес, что, на наш взгляд, является достаточно оптимальным для данной группы больных. В свою очередь результаты лечения в группе больных, получавших консервативную терапию, превышали аналогичные показатели в группе динамического наблюдения, однако уступали по эффективности хирурги- ческому лечению. Регулярный прием в течение6 мес кломифен цитрата (антиэстрогена), который считается наиболее эффективным препаратом для эмпирической стимуляции сперматогенеза, привел к наступлению естественной беременности у 21,5% больных, что достоверно ниже, чем в группе хирургического лечения.

Следует подчеркнуть, что использование увеличительной и микрохирургической техники способствовало снижению числа рецидивов, а также интра- и послеоперационных осложнений. Выделение семенного канатика через подпаховый доступ создает возможности для выполнения данной операции в амбулаторных условиях, что в свою очередь обеспечивает раннее восстановление трудоспособности больных.

Большинство авторов указывают на положительное влияние варикоцелэктомии на показатели спермограммы и частоту наступления естественной беременности по сравнению с группой наблюдения [8–10]. При этом основная часть авторов подчеркивают непосредственное преимущество микрохирургической техники [7, 11–14]. Однако литературные данные о частоте наступ- ления спонтанных беременностей у разных авторов различаются и варьируются от 32 до 50% [10, 15–17]. Как упомянуто выше, продемонстрированная в нашем исследовании высокая эффективность микрохирургической варикоцелэктомии коррелирует с другими работами [18].

Следует подчеркнуть, что в литературе имеются работы, которые подвергают сомнению эффективность хирургического лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием [4]. Тщательный анализ собственных и литературных данных позволил нам найти некоторые объяснения существующих разногласий между разными авторами. На наш взгляд, на результаты лечения могут повлиять наличие у больных неблагоприятных факторов образа жизни и других соматических заболеваний, потенциально влияющих на качество сперматозоидов, которые не всегда учитываются многими авторами перед хирургическим лечением. Не менее значимым фактором может являться возраст больного. В литературе имеются данные о снижении эффективности варикоцелэктомии у больных старше 40 лет [19, 20]. Но при этом авторы демонстрируют преимущества хирургического лечения у данной категории больных по сравнению с группой динамического наблюдения [21].

Еще одним фактором можно считать соблюдение всех правил микрохирургической техники, которая обеспечивает сохранность яичковой артерии и лимфатических протоков, тщательное выделение и перевязка всех венозных коллекторов семенного канатика независимо от диаметра [22]. Бытует мнение, что необходимо перевязывать вены диаметром только больше 3 мм. На наш взгляд, данная точка зрения не совсем обоснована. Одной из частых причин возникновения варикоцеле является наличие «аорто-мезентериального пинцета», который приводит к повышению венозного давления в левой почечной вене и соответственно к рено-тестикулярному рефлюксу по яичковой вене [23]. Соответственно при перевязке только расширенных вен сохраняющаяся почечная венная гипертензия способствует быстрому расширению оставшихся мелких вен и возникновению рецидива. Данный факт подтверждается работой A.W. Shindel и соавт., в которой выявлена положительная корреляция между количеством перевязанных вен и показателями сперматогенеза [20].

Одним из перспективных направлений хирургического лечения варикоцеле может быть использование данного метода у семейных пар с привычным невынашиванием беременности. Анализ литературных данных показывает, что у больных варикоцеле увеличено число сперматозоидов с фрагментацией ДНК, которое значительно снижается после хирургического лечения [24]. В нашем исследовании 28 семейных пар имели в анамнезе привычное невынашивание беременности. В спермограммах мужчин из таких пар отмечалось наличие выраженной тератозооспермии. После хирургического лечения в 20 (71,4%) случаях наблюдалось нормальное развитие беременности. Однако, на наш взгляд, роль хирургического лечения варикоцеле при невынашивании беременности на ранних сроках требует дальнейших исследований с применением групп сравнения.

Другим перспективным направлением может стать хирургическое лечение варикоцеле у больных секреторной азооспермией и 100% тератозооспермией. В нашем исследовании у 18 (46,2%) из 39 мужчин с азооспермией в эякуляте появились сперматозоиды, а у 19 (52,8%) из 36 больных со 100% тератозооспермией – морфологически нормальные формы сперматозоидов. У этих больных получен собственный генетический материал (без проведения биопсии яичек) для использования возможностей ЭКО/ИКСИ. Кроме того, у 69,6% больных был получен положительный результат использования ЭКО/ИКСИ после микрохирургической варикоцелэктомии. Это подтверждается данными литературы. Согласно мета-анализу 11 исследований (n=223), после микрохирургической варикоцелэктомии у 39,1% больных азооспермией появились подвижные сперматозоиды, у 14 – спонтанная беременность, у 10 – удачная попытка ЭКО/ИКСИ [25].

Достоверное улучшение показателей спермограммы, увеличение частоты наступления спонтанных беременностей, минимальные осложнения после микрохирургической варикоцелэктомии позволяет считать данный метод альтернативой вспомогательным репродуктивным технологиям [13].

Заключение

Таким образом, микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле. Ее эффект значительно пре восходит результаты лекарственной стимуляции сперматогенеза и динамического наблюдения. На сегодняшний день микрохирургическую варикоцелэктомию можно рекомендовать не только в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения варикоцеле, но и для терапии мужского бесплодия у таких больных. В то же время, прежде чем применять хирургические методы лечения варикоцеле, следует исключить все другие причины мужского бесплодия, а также женский фактор (особенно трубный).

Список литературы

1. Nagler H.M., Martinis F.G. Varicocele. In: Lipshultz L.I., Howards S., eds. Infertility in the male. St. Louis: Mosby Year Book; 1997: 336–59.
2. Witt M.A., Lipshultz L.I. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology. 1993; 42(5): 541–3.
3. Wong W.Y., Thomas C.M., Merkus J.M., Zielhuis G.A., Steegers-Theunissen R.P. Male factor subfertility: possible causes and the impact of nutritional factors. Fertil. Steril. 2000; 73(3): 435-42.
4. Nieschlag E., Hertle L., Fischedick A., Abshagen K., Behre H.M. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum. Reprod. 1998; 13(8): 2147–50.
5. Boman J.M., Libman J., Zini A. Microsurgical varicocelectomy for isolated asthenospermia. J. Urol. 2008; 180(5): 2129-32.
6. Ficarra V., Cerruto M.A., Liguori G., Mazzoni G., Minucci S., Tracia A., Gentile V. Treatment of varicocele in subfertile men: the Cochrane Review, a contrary opinion. Eur. Urol. 2006; 49(2): 258–63.
7. Nussir M., Pacík D. Long-term results of microsurgical varicocelectomy. Rozhl. Chir. 2006; 85(11): 566-9.
8. Jungwirth A., Gögüs C., Hauser G., Gomahr A., Schmeller N., Aulitzky W., Frick J. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia. 2001; 33(2): 71-4.
9. Agarwal A., Deepinder F., Cocuzza M., Agarwal R., Short R.A., Sabanegh E., Marmar J.L. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology. 2007; 70(3): 532-8.
10. Marmar J.L., Agarwal A., Prabakaran S., Agarwal R., Short R.A., Benoff S., Thomas A.J. Jr. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil. Steril. 2007; 88(3): 639-48.
11. Yaman O., Soygur T., Zumrutbas A.E., Resorlu B. Results of microsurgical subinguinal varicocelectomy in children and adolescents. Urology. 2006; 68(2): 410-2.
12. Schiff J., Kelly C., Goldstein M., Schlegel P., Poppas D. Managing varicoceles in children: results with microsurgical varicocelectomy. Br. J. Urol. Int. 2005; 95(3): 399-402.
13. Al-Said S., Al-Naimi A., Al-Ansari A., Younis N., Shamsodini A., A-sadiq K., Shokeir A.A. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J. Urol. 2008; 180(1): 266-70.
14. Al-Kandari A.M., Shabaan H., Ibrahim H.M., Elshebiny Y.H., Shokeir A.A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology. 2007; 69(3): 417-20.
15. Kumar R., Gupta N.P. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: evaluation of the results. Urol. Int. 2003; 71(4): 368-72.
16. Jallouli H., Hadj Slimen M., Sahnoun A., Kechou S., Ben Amar S., Bahloul A., Mhiri M.N. Surgical treatment of varicocele improves fertility and facilitates medically assisted procreation. Prog. Urol. 2008; 18(8): 543-9.
17. Kamal K.M., Jarvi K., Zini A. Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial semen quality on pregnancy rates. Fertil. Steril. 2001; 75(5): 1013-6.
18. French D.B., Desai N.R., Agarwal A. Varicocele repair: does it still have a role in infertility treatment? Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2008; 20(3): 269-74.
19. Ku J.H., Kim S.W., Park K., Paick J.S. Benefits of microsurgical repair of adolescent varicocele: comparison of semen parameters in fertile and infertile adults with varicocele. Urology. 2005; 65(3): 554-8.
20. Shindel A.W., Yan Y., Naughton C.K. Does the number and size of veins ligated at left-sided microsurgical subinguinal varicocelectomy affect semen analysis outcomes? Urology. 2007; 69(6): 1176-80.
21. Zini A., Boman J., Jarvi K., Baazeem A. Varicocelectomy for infertile couples with advanced paternal age. Urology. 2008; 72(1): 109-13.
22. Chan P.T., Wright E.J., Goldstein M. Incidence and postoperative outcomes of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy. J. Urol. 2005; 173(2): 482–4.
23. Мазо Е.Б., Корякин М.В., Кудрявцев Ю.В., Евсеев Л.П., Акопян A.C. Роль нарушений минералокортикоидной функции надпочечников в развитии бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Урол. и нефрол. 1989; 2: 38-45.
24. Acar H., Kilinc M., Guven S., Yurdakul T., Celik R. Comparison of semen profile and frequency of chromosome aneuploidies in sperm nuclei of patients with varicocele before and after varicocelectomy. Andrologia. 2009; 41(3): 157-62.
25. Weedin J.W., Khera M., Lipshultz L.I. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J. Urol. 2010; 183(6): 2309-15.

Об авторах / Для корреспонденции

Гамидов Сафар Исраилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России , профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства, гинекологии перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России
Адрес:117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4. Телефон: +7 (495) 777-3028. E-mail: docand@rambler.ru
Овчинников Руслан Игоревич, кандидат медицинских наук, заведующий по клинической работе отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России
Адрес:117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина д.4. Телефон: +7 (495) 995-3040. E-mail: r_ovchinnikov@oparina4.ru
Попова Алина Юрьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России
117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина д.4. Телефон: +7 (916) 564-7755. E-mail: a_popova@oparina4.ru, alina-dock@yandex.ru
Щербаков Дмитрий Викторович, кандидат медицинских наук, врач-уролог отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России
Адоес: 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4. Телефон: +7 (926) 176-4326. E-mail: d_scherbakov@oparina4.ru, sherb-dm@yandex.ru
Тхагапсоева Регина Амирбековна, кандидат медицинских наук, кафедра урологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Даренков С.П.) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России
Адрес:117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Телефон: +7 (916) 197-4702. E-mail: reginamed2@mail.ru
Ижбаев Сергей Хасянович, аспирант кафедры урологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Даренков С.П.) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Телефон: +7 (929) 623-8653. E-mail: izhbaev-sergei@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь