Тактика ведения бесплодных мужчин при варикоцеле: сравнительный анализ различных методов лечения

Цель исследования. Улучшение результатов лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле и оценка эффективности микрохирургической варикоцелэктомии.
Материал и методы. Была выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Мармару в собственной модификации (одно- или двусторонняя) 728 больным варикоцеле, 107 пациентам – медикаментозная стимуляция сперматогенеза в течение 3–6 мес, 56 больных не получали какого-либо лечения.
Результаты исследования. После микрохирургической варикоцелэктомии наблюдалось увеличение концентрации сперматозоидов с 8,8±7,2 до 23,2±7,9 млн/мл, активной подвижности (категория А) с 7,2±5,4 до 31,2±5,2%, доля патологических форм сперматозоидов (морфология по Крюгеру) сократилась с 95,4±5 до 87,8±8,3%. У больных азооспермией (n=39) появились сперматозоиды в 46,2% случаев, у 52,8% пациентов с полной тератозооспермией (n=36) после операции были получены морфологически нормальные сперматозоиды.
Заключение. Микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле. На сегодняшний день данную операцию можно рекомендовать в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения варикоцеле.

Распространенность варикоцеле среди мужчин составляет, по разным данным, от 15 до 25% [1]. Около половины этих больных субфертильны или страдают мужским бесплодием [2, 3]. По мнению одних авторов, варикоцеле не оказывает влияния на развитие бесплодия у мужчин. Так, E. Nieschlag и соавт. в своем исследовании показали, что частота наступления беременности после варикоцелэктомии составила 29% по сравнению с 25,4% в группе наблюдения [4]. Напротив, в исследовании J.M. Boman и соавт. частота спонтанных беременностей в группе оперированных пациентов отмечалась в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (65 против 32% соответственно, p<0,01) [5]. В Кохрановском исследовании частота наступления спонтанных беременностей в группе хирургического лечения варикоцеле была достоверно выше (36,4%), чем в контрольной группе (20%) [6].

Таким образом, взаимосвязь мужского бесплодия и варикоцеле до сих пор остается одним из самых дискутабельных вопросов современной репродуктивной медицины и урологии. Роль варикоцеле в патогенезе мужского бесплодия все еще остается не до конца изученной. При этом встреченные нами работы по результатам лечения бесплодия у мужчин с варикоцеле основываются на анализе относительно небольшого количества больных (наибольшее число пациентов – 350) [7]. В рекомендациях Европейской и Американской ассоциаций урологов из года в год подчеркивается, что требуются масштабные, рандомизированные контролируемые исследования для установления влияния варикоцеле и различных методов его лечения на репродуктивную функцию мужчин. Целью настоящего исследования стало улучшение результатов лечения мужского бесплодия у больных варикоцеле и оценка эффективности микрохирургической варикоцелэктомии, выполненной руками одного хирурга большой группе больных.

Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2012 г. были обследованы 1127 бесплодных мужчин с варикоцеле в возрасте от 22 до 52 лет (в среднем 29,6±9,2 года). Длительность бесплодия составила от 1 года до 18 лет (в среднем 4,8±2,7 года). У большинства больных (574 пациента – 64,4%) бесплодие было первичным, а у 317 (35,6%) больных – вторичным. Большинство включенных в исследование больных 618 (69,4%) ранее без эффекта получали консервативное лечение по поводу бесплодия в течение нескольких лет. Неудачные попытки ЭКО/ИКСИ по мужскому фактору отмечались в анамнезе у 56 (6,3%) больных. У 28 (3,1%) больных имелся один или несколько эпизодов невынашивания беременности у супруги на ранних сроках.

Около половины больных (412 – 46,2%) являлись активными курильщиками, 387 (43,4%) больных на момент исследования алкоголь не употребляли, 416 (46,7%) – употребляли эпизодически (1 раз в нед и реже), 88 (9,9%) – чаще одного раза в нед. У части больных (163 – 18,3%) наличие варикоцеле сочеталось с одним или несколькими другими венозными заболеваниями, такими как варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой, вено-окклюзивная эректильная дисфункция, хронический конгестивный простатит, 675 (75,8%) больных не получали какой-либо регулярной медикаментозной терапии по поводу сопутствующих заболеваний. У остальных больных объем терапии по поводу сопутствующих заболеваний в течение исследования не изменялся.

При физикальном обследовании оценивали развитость вторичных половых признаков, состояние центрального и периферического сосудистого русла, проводили пальцевое ректальное обследование.

Всем больным выполняли спермограмму, МАR- тест, ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерографию органов мошонки (УЗДГ), исследование гормонов крови (общий тестостерон, свободный тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, кортизол, прогестерон, ингибин В), генетические исследования (кариотип, AZF-фактор, ген муковисцидоза), стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).

Для улучшения достоверности результатов лечения мужского бесплодия из анализа были исключены 193 мужчины с рецидивом варикоцеле, 28 – с болями в мошонке при физической нагрузке и 15 – с повышенным уровнем антиспермальных антител. Пациенты с сопутствующим хроническим простатитом включались в исследование после проведения дополнительных исследований, на основании результатов которых была установлена стадия ремиссии. Таким образом, в исследование вошел 891 больной мужским бесплодием при варикоцеле.

Критериями включения являлись: бесплодный брак в течение не менее 1 года регулярной половой жизни с гетеросексуальным половым партнером, патозооспермия не менее чем в 3 анализах спермограммы, наличие варикоцеле I–III ст., подтвержденное результатами УЗДГ органов мошонки.

Критерии исключения: рецидив варикоцеле, наличие боли в мошонке при физической нагрузке, наличие воспаления в мочеполовой системе, повышение уровня антиспермальных антител, повышение уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина), гипогонадотропный гипогонадизм, крипторхизм, инфекционный паротит, орхит и травмы яичек в анамнезе, больные ожирением, наличие других выявленных причин бесплодия, генетические изменения (нарушения кариотипа, чувствительности андрогеновых рецепторов, наличие AZF-фактора, гена муковисцидоза), наличие женского фактора бесплодия.

После обследования все больные были рандомизированы в 3 группы методом адаптивной динамической рандомизации со с...

0,01)>

Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Щербаков Д.В., Тхагапсоева Р.А., Ижбаев С.Х.