Тандемное стентирование мочеточника

Стриктура мочеточника является распространенной урологической проблемой и отличается высокой частотой рецидивирования. На эффективность лечения пациентов влияет не только причина возникновения стриктуры, ее протяженность, методика выполняемого оперативного вмешательства (открытое, эндоскопическое, лапароскопическое, работ-ассистированное), но и способ и продолжительность дренирования мочеточника в послеоперационном периоде. Классическое дренирование мочевыводящих путей с помощью одного внутреннего стента не обеспечивает оптимального просвета мочеточника в месте оперативного вмешательства, а специальные эндоуретеропиелотомические стенты (стенты с расширением) могут привести к ишемии в зоне хирургического интереса и препятствовать адекватной уродинамике. Установка двух внутренних стентов ипсилатерально (тандемное стентирование мочеточника) позволяет достичь адекватного пассажа мочи, благодаря так называемому полезному пространству между стентами и естественным просветом мочеточника, низкую вероятность ишемии, обусловленную отсутствием циркулярного давления на область операции, и достаточный диаметр для поддержания внутреннего просвета мочеточника. В данной работе мы анализиурем публикации, посвященные тандемному стентированию мочеточника, и приводим собственные результаты.
Тандемное стентирование мочевыводящих путей является эффективным и безопасным методом и в перспективе может расширить возможности малоинвазивного лечения пациентов со стриктурами мочеточника.

Актуальность проблемы

В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем современной клинической урологии является обструкция верхних мочевыводящих путей вследствие стриктур мочеточника различного генеза, локализации и протяженности. К патологическому уменьшению про­света мочеточника могут приводить воспалительные процессы, в том числе связанные с мочекаменной болезнью, неопластические процессы, лучевые поражения, а также паразитарная инвазия [1, 2]. Однако наиболее частой причиной развития стриктуры на настоящий момент являются медицинские вмешательства [3]. Прямая механическая или энергетическая травма мочеточника, его лигирование и скелетирование могут быть следствием открытой или лапароскопической хирургии (в первую очередь речь идет о гинекологических операциях (до 60%) и операциях на органах желудочно-кишечного тракта (до 10%) [4, 5]), а также с развитием и повсеместным внедрением эндоскопических вмешательств на верхних мочевыводящих путях (ВМП). Последнее утверждение тесно взаимосвязано с растущими эпидемиологическими показателями мочекаменной болезни [6, 7]. Клиническую значимость ятрогенных стриктур может обуславливать их склонность к рецидивированию и к высокой вероятности выполнения в последующем больших реконструктивных операций [2].

Открытые, лапароскопические, робот-ассистированные методики в настоящее время считаются «золотым стандартом» коррекции стриктур мочеточника с эффективностью, достигающей 90% [8, 9]. Однако в современных реалиях при непротяженных стриктурах, когда длина патологически измененной стенки мочеточника не превышает 1–1,5 см, наиболее эффективно и оправдано применение эндоскопических методик, что является оперативным лечением «первой линии» [2, 10]. К преимуществам эндоуретеротомии и эндопиелотомии относят непосредственный визуальный контроль, минимальную травматизацию, малую продолжительность операции, короткий госпитальный и реабилитационный период. Что не менее важно, эндоскопическая операция, при необходимости, может быть повторена и в случае неэффективности не исключает возможности использования открытых или лапароскопических методик [11, 12]. Вышеуказанные преимущества усиливают свою актуальность при лечении соматически отягощенных пациентов.

В иной ситуации, когда речь идет о протяженных стриктурах и длина патологически измененной стенки мочеточника превышает 2 см, большинство авторов считают, что применение эндолюминальных эндоскопических методик менее эффективно, чревато развитием интраоперационных осложнений, и в данных случаях предпочтение следует отдавать реконструктивно-пластическим операциям [13, 14].

Мочеточниковые стенты

Современное лечение стриктур мочеточника сложно представить без внутреннего дренирования верхних мочевыводящих путей мочеточниковым стентом. К неоспоримым преимуществам внутреннего дренирования относят относительную простоту установки мочеточникового стента, возможность длительного поддержания адекватной уродинамики ВМП без контакта с внешней средой и, что немаловажно, поддержание удовлетворительного качества жизни пациента (по сравнению с наружным дренированием катетером или нефростомой). С момента своего появления в современном воплощении, мочеточниковые стенты (JJ-стенты, doble pigtail-стенты и др.) пережили многочисленные этапы эволюции и модернизации, став неотъемлемой частью урологии. Несмотря на огромный технологический скачок, современные стандартные стенты, имеющие удерживающий завиток в почке и мочевом пузыре (рис. 1, А), не лишены недостатков. Наличие стент-ассоциированных симптомов, инкрустации, бактериальной инфекции – это те основные вопросы, которые еще предстоит решить при создании «идеального» стента [15]. Что касаемо использования стандартного внутреннего стента в качестве «шины» при эндоскопическом лечении, недостатком может являться его недостаточный диаметр в области оперативного вмешательства. Широко используемый эндопиелотомический (эндоуретеротомический) стент, имеющий расширение диаметра в той или иной зоне (рис. 1, Б), обладая многими преимуществами перед стандартными стентами, все же не лишены недостатков, одним из которых может быть возможная ишемия в зоне хирургического интереса, а также препятствие для осуществления адекватной уродинамики.

Тем не менее вышеописанные проблемы служат основой как для поиска возможности модернизации стентов, так и для поиска новых методов внутреннего дренирования.

Тандемные стенты

В клиническую практику последнего времени введен метод тандемного стентирования мочеточника (ТСМ), что подразумевает установку двух стандартных мочеточниковых стентов ипсилатерально.

Первое описание практического использования ТСМ принадлежит Liu J. и Hrebinko R. [16]. В...

Манцаев А.Б., Мартов А.Г., Андронов А.С., Сериков С.С.