Течение хронической спонтанной крапивницы упациентов с COVID-19: разбор клинических случаев

Уже более 100 лет известно о связи между вирусными инфекциями, возникновением и обострением крапивницы. В результате пандемии COVID-19 наши знания о роли вирусной инфекции при острой и хронической крапивнице расширились, однако вопросы патогенеза и причинно-следственных связей между крапивницей и вирусными инфекциями остаются до конца не изученными. Вирусные инфекции, в т.ч. COVID-19, могут провоцировать начало острой и обострение хронической крапивницы. В данной статье представлено два клинических случая пациентов с хронической спонтанной крапивницей, у которых обострение заболевания развилось на фоне COVID-19 или после перенесенной инфекции. Авторами продемонстрированы варианты течения заболевания и особенности ответа на биологическую терапию омализумабом. Проведен разбор возможных предикторов быстрого и медленного ответа на таргетную терапию, а также показано влияние сопутствующих заболеваний на течение хронической крапивницы. На сегодняшний день остаются актуальными вопросы о необходимости разработки надежных клинически значимых биомаркеров ответа на терапию пациентов с хронической спонтанной крапивницей. Вопросы причинно-следственных связей и патогенетические аспекты влияния вирусных инфекций на течение крапивницы требуют дальнейших исследований.

Введение

Крапивница является распространенным заболеванием, характеризующимся внезапным появлением зудящих волдырей и/или ангионевротического отека. Она классифицируется как хроническая крапивница (ХК), если длится более 6 недель, и острая (ОК) – в случае продолжительности менее 6 недель [1]. Среди хронических форм заболевания выделяют хроническую спонтанную крапивницу (ХСК) в ситуации, когда специфические триггеры неизвестны, и хроническую индуцируемую крапивницу (ХИК), когда симптомы развиваются после воздействия определенных триггеров. Признаки и симптомы ХК обусловлены активацией и дегрануляцией тучных клеток (ТК) кожи [2]. ХК представляет собой группу изнурительных и обременительных заболеваний, которые оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациентов [3]. При всех видах крапивницы высвобождение гистамина и других медиаторов из ТК кожи приводит к образованию волдырей в поверхностной дерме и ангионевротическому отеку в более глубоких слоях дермы или подкожной клетчатки [3].

В настоящее время принято считать, что к причинам ХСК относятся аутоиммунные заболевания I типа, или «аутоаллергический ХСК» (связан с аутоантителами иммуноглобулина Е (IgE) к аутоантигенам), и аутоиммунный тип IIb (связан с выработкой аутоантител IgG, направленных в конечном итоге на активацию ТК) [1]. При этом считается, что стресс, изменения гормонального фона, инфекции и различные триггеры являются провоцирующими факторами, а не фактическими причинами ХСК [4]. Роль инфекции Helicobacter pylori, бактериальных инфекций и кишечных паразитов в возникновении крапивницы неясна; однако, согласно данным международных рекомендаций Европейской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, а также Национальным рекомендациям РААКИ [5] по лечению крапивницы, предлагается их устранение в случае выявления [1]. В некоторых случаях начало крапивницы связывают с вирусной инфекцией. Вирусная инфекция может вызывать иммунный ответ в коже, который приводит к стойкой повышенной реактивности ТК кожи [6]. Одним из предполагаемых механизмов этого явления считается комплемент-зависимая активация ТК на фоне вирусной инфекции [7]. Считается, что вирусные инфекции являются одной из ведущих причин ОК у детей [6], за которой следуют лекарственные, пищевые факторы и реакции на укусы насекомых [8]. Наиболее распространенными вирусными инфекциями, приводящими к возникновению ОК, являются инфекции верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта [9]. Как и ожидалось, новая коронавирусная инфекция не является исключением и были зарегистрированы многочисленные случаи ОК при COVID-19, в основном протекающие одновременно с инфекцией или реже как проявление ее первых симптомов [10]. Несмотря на то что в литературе имеется скудная информация о том, могут ли вирусные инфекции, включая COVID-19, вызывать ХСК, существуют описания отдельных клинических случаев ХСК, связанных с COVID-19 [11]. Также имеются некоторые литературные данные, свидетельствующие о способности вирусных инфекций, в т.ч. COVID-19, вызывать обострения ХК [12].

Как правило, о появлении крапивницы сообщают 12,5–19,0% пациентов с COVID-19, при этом средняя продолжительность симптомов уртикарной сыпи составляет 6–8 дней [11]. Подводя итог, можно сказать, что первичная роль вирусных инфекций при ХК на основании научно обоснованных данных до сих пор не ясна и нуждается в дальнейшем изучении.

В нашей клинической практике мы также столкнулись с тем, что некоторые пациенты, страдавшие ХК, отметили обострение заболевания после перенесенного COVID-19 или возобновление симптомов ХК после предшествовавшей ремиссии болезни. В данной статье представлено два клинических случая ХСК, обострение которой наблюдалось после перенесенного острого инфекционного заболевания (COVID-19), продемонстрирована тактика ведения пациентов, проведен анализ скорости ответа на биологическую терапию омализумабом на основании биомаркеров, доступных для оценки в реальной клинической практике.

Клинические случаи

Клинический случай 1

Пациентка Р. 61 года, из анамнеза известно, что впервые эпизод крапивницы произошел в 2010 г., данный эпизод продолжался в течение 2 недель и был купирован применением системных антигистаминных препаратов (АГП) и системных глюкокортикостероидов (СГКС) в условиях стационарного лечения. Затем в период с 2010 по 2013 г. перенесла 6 эпизодов ОК продолжительностью не более 2 ...

Передельская М.Ю., Себекина О.В., Ненашева Н.М.